HIV/AIDS - Perguntas e Respostas

Epidemiologia
Virologia
Imunopatogenia
Prevenção e Controle
Aconselhamento e Exames para o HIV
Aspectos Clínicos e Tratamentos Específicos
Epidemiologia

Qual a origem da epidemia de HIV/AIDS?

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificação de um número elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de São Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune. Todos estes fatos convergiram para a inferência de que se tratava de uma nova doença, ainda não classificada, de etiologia provalvelmente infecciosa e transmissível. Em 1983 o agente etiológico foi identificado: tratava-se de um retrovírus humano, atualmente denominado vírus da imunodeficiência humana, HIV-1, que anteriormente foi denominado LAV e HTLV-III.

Em 1986 foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, estreitamente relacionado ao HIV-1, denominado HIV-2. Embora não se saiba ao certo qual a origem dos HIV-1 e 2 sabe-se que uma grande família de retrovírus relacionados a eles está presente em primatas não-humanos na África sub-Sahariana. Todos os membros desta família de retrovírus possuem estrutura genômica semelhante, apresentando homologia em torno de 50%. Além disso todos têm a capacidade de infectar linfócitos através do receptor CD4. Aparentemente o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem há várias décadas. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento do que o HIV-2. Numerosos retrovírus de primatas não-humanos encontrados na África têm mostrado grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2. O vírus da imunodeficiência símia (SIV) presente com muita frequência nos macacos verdes africanos é muito próximo ao HIV-2, sugerindo que ambos evoluíram de uma origem comum. Por estes fatos supõe-se que o HIV tenha origem geográfica africana e que sua disseminação se deve às características da sociedade contemporânea.


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Portanto, esta epidemia é atualmente ligada exclusivamente à comunidade "gay"?

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) as relações heterossexuais são a principal forma de transmissão do HIV do ponto de vista global.

Desde o início dos anos 80, antes mesmo da identificação do agente etiológico da AIDS já se dispunha de evidências epidemiológicas fortíssimas de que outros grupos populacionais, além dos homens que tinham relações sexuais com outros homens, apresentavam risco aumentado de contrair a doença. Um dos primeiros grupos identificados foi o de receptores de sangue e derivados seguido pelos usuários de drogas intravenosas (UDIV) e seus parceiros, heterossexuais ou não, caracterizando assim de modo inequívoco a transmissão heterossexual. Posteriormente foi identificada a transmissão vertical, de mãe para filho e a transmissão ocupacional, em profissionais da área da saúde, através de ferimentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes soropositivos para o HIV.

A transmissão do HIV obedece a vários padrões, uma vez que envolve diferentes grupos, com características culturais diversas e que frequentemente mantém laços entre si.

A transmissão por transfusão sempre foi mais intensa nos EUA do que na Europa, exceto na França, devido ao retardo em adotar oficialmente testes para detectar a contaminação do sangue pelo HIV, e na Romênia, onde uma grande epidemia de AIDS, principalmente em crianças, foi atribuída ao uso de sangue contaminado e de agulhas reutilizáveis não esterilizadas. A diminuição da transmissão de HIV por sangue e derivados detectada no início dos ano 90 é resultado das medidas de controle adotadas por muitos países a partir de 1984.

Em alguns países desenvolvidos, como na Espanha, o uso de droga IV é a principal forma de transmissão do HIV. Nos EUA a análise dos primeiros 500.000 casos de AIDS mostrou que esta forma de transmissão aumentou de 17%, no período de 1981-87, para 27% em 1993-95. No Brasil, a transmissão atribuída ao uso de drogas IV foi de 12% no período 80-88 para 22% em 95, segundo informações do Ministério da Saúde.

Em países desenvolvidos, como nos EUA, a transmissão atribuída ao contato sexual de homens que fazem sexo com outros homens continua sendo a principal forma de exposição identificada nos pacientes com AIDS, em números absolutos e relativos. Porém o papel do contato heterossexual vem aumentando proporcionalmente, chegando a constituir a primeira causa em determinados grupos daquele país.

A principal forma de transmissão do HIV se dá hoje através de relações heterossexuais sem proteção. São indícios da sua magnitude o aumento do número absoluto e relativo de mulheres com AIDS, a diminuição da razão homem-mulher entre os casos de AIDS e o aumento da transmissão vertical, de mãe para filho. Este padrão, inicialmente detectado como predominante na África sub-Sahariana é hoje encontrado em países em desenvolvimento, em alguns países asiáticos e até mesmo nos chamados países desenvolvidos, em localidades onde é alta a prevalência de usários de drogas IV. A transmissão heterossexual obedece a diferentes padrões de acordo com o número de parceiros e a freqüência de mudança destes parceiros, características associadas aos padrões culturais de cada povo. Além disso devemos lembrar que a alta freqüência de doenças sexualmente transmitidas atua como um amplificador da eficiência da transmissão sexual.


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Qual a situação real da epidemia de HIV/AIDS no Brasil?

Os primeiros dois casos de AIDS do Brasil foram publicados em 1982 e eram referentes a pacientes da Região Sudeste. De acordo com os dados oficiais atuais divulgados pelo Ministério da Saúde foram notificados até hoje mais de 76.000 casos de AIDS no país sendo que 74.000 em pacientes com mais de 13 anos. Nos pacientes com menos de 13 anos a transmissão perinatal foi responsável por 73% dos casos, a sanguínea por 17% e a sexual por O,5%.

Nos indivíduos com mais de 13 anos a principal forma de transmissão, em números absolutos, continua sendo através do contato sexual de homens que fazem sexo com outros homens. No entanto, observamos um aumento na proporção dos casos em que o uso de drogas IV é o fator identificado como o modo de transmissão da infecção, que evoluiu de 12% no período de 1980-88 para 22% em 1995 e da transmissão heterossexual, que no mesmo período foi de três para 29%. Outros indícios da importância que a transmissão heterossexual vem assumindo são a redução da razão homem-mulher dos casos da doença, que no início da epidemia era de 30:1 e hoje é de 4:1 e o aumento da transmissão vertical.

A transmissão sanguínea por transfusão vem decrescendo ao longo dos anos, como resultado das políticas de controle da qualidade do sangue e derivados que vêm sendo adotadas no país.

A análise pode ser feita sob outro aspecto: o da distribuição geográfica dos casos no território. A epidemia é preponderantemente urbana. Neste sentido o que observamos é um movimento de desconcentração dos casos, identificado pelo aumento de casos em todas as unidades da federação. Nos grandes centros urbanos a epidemia está se difundindo mais intensamente e paralelamente há um progressivo envolvimento dos centros de médio porte. Os deslocamentos de grandes parcelas da população, motivadas pela busca de trabalho, e o fato desta população ser predominantemente jovem e sexualmente ativa seguramente desempenham um papel nesta progressão.

Concluindo, observamos um movimento de comprometimento progressivo de diferentes camadas da população, principalmente as menos favorecidas, dos pontos de vista social e econômico. Enquanto mantém sua atividade nos círculos atingidos desde o início a epidemia está se estendendo a parcelas da população relativamente preservadas, atingindo de forma crescente a população geral.


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Qual a situação real da epidemia de HIV/AIDS no mundo?

A OMS estima que 18 milhões de adultos e 1,5 milhão de crianças já foram infectados pelo HIV, trazendo como conseqüência 4,5 milhões de casos de AIDS em todo o mundo. Trata-se de uma epidemia global, ainda que mantidos determinados padrões de expansão e disseminação locais, conforme a situação de cada país ou comunidade. É uma epidemia de características urbanas, e este é um fator decisivo na sua expansão.

A AIDS foi descrita inicialmente nos EUA, na Europa Ocidental e na África. Hoje sabemos que 70% dos casos se concentram na África. Em menos de 20 anos transformou-se numa epidemia de grandes proporções com focos de disseminação e propagação em todos os continentes. Inicialmente parecia confinada, nos países industrializados, a determinadas parcelas da população. Entretanto hoje assistimos sua progressão atingido de forma crescente setores econômica e socialmente desprivilegiados. Embora a epidemia tenha sua dinâmica própria de expansão em cada país ou comunidade determinada por características sociais e culturais, do ponto de vista global a principal forma de expansão desta epidemia se dá através das relações heterossexuais desprotegidas. Mesmo nos países industrializados assistimos, hoje, a convivência de vários padrões de disseminação, sendo que a transmissão heterossexual apresenta uma importância crescente.

Outros fatores, como a migração populacional, a urbanização, o esgarçamento do tecido social, a dificuldade de acesso a serviços de saúde, o declínio da economia, a situação social desfavorável das mulheres e, finalmente, a atual epidemia de doenças sexualmente transmitidas constituem condições favorecedoras da disseminação da epidemia de AIDS.


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Quais as formas de transmissão do HIV?

As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, por relações homo e heterossexuais; sangüínea, em receptores de sangue ou hemoderivados e em UDIV; e perinatal, abrangendo a transmissão da mãe para o filho durante a gestação, parto ou por aleitamento materno. Além destas formas mais freqüentes há também a transmissão ocupacional, por acidente de trabalho em profissionais da área da saúde que sofrem ferimentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes com infecção pelo HIV e, finalmente, há oito casos descritos na literatura de transmissão intradomiciliar nos quais não houve contato sexual nem exposição sanguínea pelas vias classicamente descritas.

A principal forma de exposição no mundo todo é a sexual, sendo que a transmissão heterossexual através de relações sem o uso de preservativo é considerada, pela OMS, como a mais freqüente do ponto de vista global. Na África sub-Sahariana é a principal forma de transmissão. Nos países desenvolvidos a exposição ao HIV por relações homossexuais ainda é a responsável pelo maior número de -casos, embora as relações heterossexuais estejam aumentando de importância na dinâmica da epidemia. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual são: alta viremia ou imunodeficiência avançada; relação anal receptiva; relação sexual durante a menstruação; e concomitância de doenças sexualmente transmitidas, principalmente das ulcerativas. Sabe-se hoje que as úlceras resultantes de infecções como cancróide, sífilis, e herpes simples amplificam a transmissão do HIV.

A transmissão sanguínea associada ao uso de drogas IV é um meio muito eficaz de transmissão do HIV devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Esta forma tem importância crescente em várias partes do mundo, como na Ásia, América Latina e no Caribe. Nos países industrializados também tem sido crescente a transmissão pelo uso de drogas IV, sendo que em alguns países como na Espanha já é a primeira causa de exposição ao HIV.

A transmissão através da transfusão de sangue e derivados tem apresentado importância decrescente nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. A utilização de seringas e agulhas não descartáveis e não esterilizadas foi responsável por muitos casos no mundo todo, sendo que o episódio mais dramático ocorreu na Romênla, causando verdadeira epidemia de AIDS pediátrica.

A transmissão perinatal, decorrente da exposição da criança durante a gestação, parto ou aleitamento materno vem aumentando devido à maior transmissão heterossexual. Na África são encontradas as maiores taxas desta forma de infecção pelo HIV, de 30 a 40%, enquanto em outras partes do mundo, como na América do Norte e Europa se situam em tomo de 15 a 29%. Os motivos desta diferença devem-se ao fato de que naquele continente a transmissão heterossexual é mais intensa e também ao aleitamento materno, muito mais freqüente do que nos países industrializados.

A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde sofrem ferimentos pérfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes soropositivos para o HIV. Estima-se que o risco de contrair o HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado seja de aproximadamente O,3%. Os fatores de risco já identificados como favorecedores deste tipo de contaminação são: a profundidade e extensão do ferimento a presença de sangue contaminante visível no instrumento que produziu o ferimento o procedimento que resultou na exposição envolver agulha colocada diretamente na veia ou artéria de paciente HIV+; e, finalmente, o paciente fonte da infecção ser terminal. O uso da zidovudina após a exposição aparentemente reduz a chance de transmissão do HIV.

Nos casos intradomiciliares relatados, a transmissão foi atribuída, em seis pacientes, ao contato com sangue do paciente fonte. Em um caso a contaminação se deu após contato repetido com excretas e em um caso não foi estabelecida a via de infecção. A possibilidade deste tipo de transmissão implica na orientação rigorosa dos contatantes intradomiciliares quanto aos cuidados e precauções necessários no manuseio adequado de materiais contaminados com sangue, secreções e excretas e também quanto ao descarte de materiais pérfuro-cortantes em recipientes rígidos, além da necessidade de manutenção de hábitos de higiene.


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A fase da infecção interfere na transmissibilidade do HIV?

A transmissibilidade do HIV através do sangue, como em hemo-transfusão ou uso de drogas injetáveis, aumenta com a evolução da infecção, ou seja, com o aumento da carga viral no sangue bem como na infecção aguda. Este fato já era conhecido desde os primórdios da epidemia.

Os trabalhos realizados para determinar a magnitude da transmissão heterossexual do HIV e os fatores que a influenciam apontam o estágio avançado da doença pelo HIV (aparecimento dos sintomas, redução do número de células CD4+, detecção de antígeno de HIV) como um fator importante também na transmissão sexual do vírus, do homem para a mulher e, talvez ainda mais, da mulher para o homem. Este dado é concordante com o achado de quantidades aumentadas de partículas virais em secreções genitais de pacientes em estágios avançados da infecção pelo HIV, apresentado por D. Anderson et al. e Y Henin et al., na Sexta Conferência Internacional sobre AIDS, em São Francisco, 1990. A transmissão vertical do HIV também parece ser tanto mais eficiente quanto mais avançada a infecção da mãe.

Com o uso de agentes anti-retrovirais, como o AZT, a transmissibilidade diminui, provavelmente pela redução da quantidade de vírus circulante. Se isto não ocorresse, poderia haver um aumento da disseminação do HIV na população e até um aumento da taxa de mortalidade por AIDS, já que haveria um aumento da sobrevida dos portadores do vírus, com tempo maior para a propagação da doença aos comunicantes. Espera-se que, com a introdução de novos anti-retrovirais, mais eficazes no sentido da redução da carga viral, possa haver uma redução ainda maior da transmissibilidade


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Para os homossexuais, qual a forma mais comum de transmissão?

A relação sexual anal receptiva sem proteção. No início da epidemia de AIDS, antes de se conhecer a causa da doença, foram aventadas várias hipóteses para explicar por que a doença era mais comum entre homossexuais do que entre heterossexuais ou mulheres, incluindo a utilização de substâncias tidas como afrodisíacas chamadas de drogas "recreativas", como o nitrito volátil ou "popper", e alterações congênitas ou genéticas que aumentariam a susceptibilidade.

Com a identificação do vírus e suas formas de transmissão, ficou claro que a maior incidência inicial neste grupo foi decorrência de uma maior exposição à contaminação através de relações sexuais com múltiplos parceiros, relação sexual anal receptiva e atividades que podem levar à lesão da mucosa retal, como as duchas retais, a prática do 'FISTING", que consiste na penetração manual do reto, além da presença de doenças sexualmente transmitidas que podem provocar soluções de continuidade da mucosa. Os fatores que influenciam o risco de infecção são o número de relações receptivas, idade de início de relações sexuais com homens, uso de enemas, contatos com parceiros com HIV/AIDS, contaminação pelo vírus B da hepatite. A relação anal insertiva, a relação oral e a ingestão de sêmen estão associadas em menor grau com a transmissão do HIV. Em locais onde a comunidade homossexual é bem organizada e houve um processo educativo amplo para adoção de práticas de sexo seguro, a incidência de infecção vem diminuindo.


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Quais o fatores mais comumente relacionados à transmissão heterossexual do HIV?

A transmissão sexual do HIV, seja por contato homo ou heterossexual, está relacionada à possibilidade de acesso de um inóculo do vírus proveniente da pessoa contaminada ao sangue do parceiro até então não infectado. Portanto, a transmissão será tanto mais eficiente quanto maior a carga viral presente no indivíduo soropositivo. Por outro lado, a presença de soluções de continuidade na pele e/ou mucosas do parceiro, como na presença de outras DST, facilitam o acesso do vírus à corrente sangüínea. Relações com múltiplos parceiros, prostituição, práticas que provoquem lesões da mucosa vaginal ou anal são fatores que aumentam a probabilidade de contaminação pelo HIV. Discute-se se a presença de ectrópio na cérvix uterina poderia funcionar como porta de entrada para o HIV. É ainda discutível se a relação anal poderia facilitar a transmissão, pela maior probabilidade de provocar pequenas lesões e pela rica população de células do sistema imune no local. Manter relações sexuais durante o período menstrual também aumenta o risco de contágio. A circuncisão foi identificada em alguns trabalhos como fator de proteção em relação à contaminação pelo HIV.

Não é surpreendente que grande número de trabalhos realizados para determinar o risco de contaminação de mulheres pela via heterossexual tenha mostrado associação com baixo nível socioeconômico e com minorias nos países desenvolvidos. Mesmo nos países em desenvolvimento, considerando as profissionais do sexo da Tailândia, por exemplo, observamos taxa de conversão de 10% ao mês, sendo que as mulheres sob maior risco foram as que cobravam o preço mais baixo.


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Em relação à transmissão heterossexual, quem adquire o HIV com mais facilidade, o homem ou a mulher?

Em uma relação heterossexual entre parceiros discordantes existe maior probabilidade de a mulher soronegativa ser contaminada pelo parceiro soropositivo para o HIV do que o contrário. Quando se estuda em determinada população apenas pessoas contaminadas pelo HIV através de contato heterossexual, verifica-se que a proporção entre homens e mulheres é de aproximadamente 2: 1, evidenciando um maior risco para as mulheres.

Existem muitos trabalhos tentando determinar a magnitude deste risco, e os resultados têm sido muito discrepantes. Parte desta discrepância pode ter origem na variabilidade da transmissibilidade entre indivíduos. Além disso o desenho dos estudos varia, não permitindo comparação direta entre eles, ou os resultados são baseados em amostras pequenas demais para detectar uma diferença de magnitude. Os últimos trabalhos realizados em países desenvolvidos apontam para um risco duas vezes maior para a mulher em relação ao homem. A maioria destes estudos é realizada através do acompanhamento de casais discordantes em relação à contaminação pelo HIV e, em geral, abrangem um número muito maior de casais em que o caso índice, ou seja, o elemento infectado pelo HIV, é o homem. A taxa de soroconversão entre as parceiras inicialmente negativas de homens soropositivos oscila em torno de 40% nos diferentes trabalhos. Quando o caso índice é a mulher, a taxa de conversão do parceiro varia entre os diferentes trabalhos, de 0 até em torno de 15 a 20%.

Talvez o mais importante nesta discussão seja a constatação de que existe a possibilidade de que o homem seja contaminado por mulher em relação sexual sem proteção o que, em se tratando de doença sem possibilidade de cura até o momento, deve constituir uma motivação maior para que o homem adote o preservativo nas relações sexuais se o fato de proteger a parceira não for razão suficiente.

Por outro lado, é importante lembrar que se na nossa sociedade e em países desenvolvidos a contaminação de mulheres por homens tem sido muito mais relevante epidemiologicamente inclusive pelas implicações de transmissão vertical, em países africanos a contaminação de homens por mulheres representa uma grande fatia da epidemia e as repercussões em termos da subsistência de populações inteiras são catastróficas.


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Qual a real chance de aquisição de HIV após uma relação sexual desprotegida, tanto para o heterossexual quanto para o homossexual?

A estimativa da probabilidade de que um indivíduo susceptível seja infectado pelo HIV-1 a partir de um único contato sexual com pessoa infectada pelo HIV é importante para compreender a disseminação epidêmica do HIV- 1 e ajudar a explicar por que a transmissão sexual parece variar em diferentes regiões do mundo. A descoberta da AIDS se deu como conseqüência da investigação epidemiológica e as primeiras definições de caso e acompanhamento da emergência da epidemia, ainda antes de se conhecer o agente etiológico, foram feitos através dos dados epidemiológicos e estatísticos. Posteriormente, foram desenvolvidos modelos matemáticos tentando estabelecer número de casos esperados para cada região para permitir o planejamento de ações de saúde, alocação de recursos e direcionamento de campanhas de prevenção. Por outro lado, estes modelos permitem avaliar, até certo ponto que as mudanças nos rumos da pandemia sejam provocadas por medidas preventivas adotadas ou por algum fator interveniente não considerado anteriormente. Estes modelos consideram nos cálculos o número de contatos que poderiam propiciar a contaminação, a probabilidade de que um determinado ato seja contagioso e a prevalência da infecção na população considerada.

Em trabalho realizado na Tailândia, por exemplo, avaliou-se homens expostos a profissionais do sexo com soroprevalência de aproximadamente 85% e obteve-se uma probabilidade de transmissão do HIV por contato sexual, da mulher para o homem, de 0,03 1. Esta probabilidade foi maior do que a calculada na América do Norte (homem para mulher, 0,001). As probabilidades de transmissão, no entanto, variaram de acordo com a presença de DST e de circuncisão. Na América do Norte a probabilidade chegou a 0,0057 (oito vezes maior) se o parceiro já apresentava AIDS.

Estima-se que a probabilidade de contaminação em relação sexual anal receptiva sem proteção entre homens seja de 0,005 a 0,030.


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O que pode ser feito para reduzir o risco de transmissão do HIV por via sexual?

As três estratégias principais de intervenção empregadas pelos programas nacionais de controle envolvem a promoção do uso de preservativos, a seleção e redução do número de parceiros sexuais e o controle de outras DST.

O preservativo masculino é a única barreira comprovadamente efetiva contra o HIV e o uso correto e consistente deste método pode reduzir substancialmente o risco de transmissão do HIV e outras DST.

O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeiçoamento na técnica de utilização, reduzindo a freqüência de ruptura e escape e, conseqüentemente, aumentando sua eficácia.

Usuários constantes apontam como fatores de risco para ruptura ou escape:lubrificação vaginal insuficiente; sexo anal; utilização inadequada por más condições de armazenamento, não observação do prazo de validade, uso de lubrificantes oleosos, presença de ar e/ou ausência de espaço para recolher o esperma na extremidade do preservativo; coito excessivamente vigoroso; tamanho inadequado em relação ao pênis; uso excessivo de lubrificantes adicionados no interior ou exterior do preservativo; perda de ereção durante o ato sexual; contração da musculatura vaginal durante a retirada do pênis e retirada do pênis sem que se segure firmemente a base do preservativo. O uso de dois preservativos pode aumentar o risco de ruptura em função da fricção entre eles e alguns usuários relatam empregar lubrificante adicional entre os dois preservativos visando a redução do atrito. Outras medidas adotadas para relativo controle destes fatores de risco envolvem inspeção do preservativo antes do uso; uso correto de lubrificante adicional se necessário; recusa de sexo excessivamente vigoroso; utilização de preservativos de tamanho adequado e troca do preservativo durante coito prolongado.

As geléias espermicidas à base de nonoxynol-9 são capazes de inativar o HIV in vitro e poderiam ter seu papel na redução da transmissão sexual do HIV se usadas em associação aos preservativos. Entretanto, a segurança e eficácia dos espermicidas atualmente disponíveis, nas condições de uso corrente não estão bem estabelecidas e estudos clínicos controlados são necessários a esta determinação.

A ectopia cervical, ou seja, a extensão do epitélio cilíndrico colunar para o exterior do orifício externo do útero é um fator de risco para transmissão do HIV e outras DST, aumentando com o uso de estrógenos por via oral e ocorrendo normalmente na adolescência. Este pode ser um mecanismo para aumentar a vulnerabllidade das adolescentes e das mulheres que usam contraceptivos orais.

Em função disto, é aconselhável postergar o início da atividade sexual, aguardando-se o pleno desenvolvimento dos órgãos reprodutores e particularmente da cérvix uterina.

Reduzir a chance de contato sexual com indivíduos infectados através da seleção de parceiros não-lnfectados ou com baixo risco de infecção, evitando sexo casual ou anônimo e a troca freqüente de parceiros poderia ser medida efetiva, porém, realisticamente, parece ser dificilmente concretizada na prática.

Outras DST parecem atuar sinergisticamente na transmissão sexual do HIV, estimando-se que a presença de lesões ulcerativas podem elevar em sete vezes o risco de infecção por HIV enquanto que as cervicites e uretrites aumentam tal risco em cerca de três vezes.

A prevenção, o diagnóstico e o tratamento precoces de DST podem reduzir significativamente a transmissão do HIV, tendo-se avaliado que tais medidas produziram impacto de 42% na redução das taxas de soroconversão em dois anos de seguimento nas populações-alvo de intervenções neste sentido.

Porém, a AIDS é um problema de saúde intimamente ligado ao comportamento individual e coletivo.

A tríade essencial da prevenção: informação/educação, serviços sociais e de saúde e ambiente de suporte, necessita ser cuidadosamente adaptada às circunstâncias locais. Na prática, a vulnerabilidade individual é mediada pelo acesso à informação/educação, métodos de proteção e a amplas influências sociais que aumentam, sustentam ou reduzem a capacidade individual de adotar comportamento seguro.


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Que grau de certeza podemos ter de que sangue ou hemoderivados não mais transmitem o HIV?

Nos últimos 10 anos graças aos critérios de seleção de doadores, progressivamente mais restritivos aos avanços técnicos na triagem sorológica de todo o sangue doado e aos métodos de inativação de vírus nas frações sangüíneas acelulares, a transmissão do HIV por via transfusional pôde ser quase completamente prevenida.

No entanto, não foi possível atingir a segurança absoluta em transfusões alogênicas e não é provável que possamos alcançá-la. Embora consideráveis progressos tenham ocorrido e os testes ELISA de terceira geração ofereçam sensibilidade próxima a IOO%, ainda ocorrem reações falso-negativas. Porém, a maior parte dos riscos devem-se à doações em períodos de janela imunológica, em que os anticorpos anti-HIV são indetectáveis, e a erros humanos na execução e interpretação dos testes. Dificuldade adicional acrescenta-se em função da grande variabilidade do HIV, tendo-se descrito recentemente na França a variante O de HIV-1 de deteção problemática por meio dos testes de uso corrente. Ainda, a possibilidade de disseminação do HIV-2, cuja ocorrência parece permanecer circunscrita a certos países africanos tendo, porém, se tomado importante em Portugal onde está presente em 10% dos casos de AIDS, pode vir a contribuir negativamente para a segurança transfusional visto que os testes utilizados rotineiramente para detecção de anti-HIV-1 podem reconhecer anticorpos anti-HIV-2 em 60 a 90% dos casos em que estão presentes.

Utilizando-se dados de prevalência de infecção por HIV em doadores, estimativas do período de janela imunológica (quatro a 14 semanas, variável segundo o teste utilizado), o número de doações provavelmente realizadas neste período, a sensibilidade dos testes sorológicos usados na rotina e os erros humanos (avaliados como menores que 0,1 %) podemos calcular os riscos residuais de transfusões para dado local e determinadas condições.

Vemos que tais riscos são bastante reduzidos, da ordem de uma infecção para cada 450.000 a 600.000 doações nos Estados Unidos, de 1:520.000 na Áustria, I:900.000 na Alemanha e 1:580.000 na França. No Brasil há razões para suspeitar que os riscos sejam maiores, considerando-se que grande parte das doações são dirigidas ou de reposição efetuadas sob pressão, fato que pode inibir a auto-exclusão dos doadores, interferindo negativamente na seleção e aumentando a prevalência de doadores potencialmente infectados. Além disto, nas localidades onde testes confidenciais, anônimos e gratuitos não são facilmente disponíveis, indivíduos sob risco podem ainda estar procurando hemocentros visando a realização de tais exames.

Quanto aos hemoderivados, os processos mais freqüentemente utilizados na produção de fatores de coagulação (calor seco, pasteurização, tratamento com solventes e detergentes) tomam os riscos de transmissão do HIV desprezíveis. A albumina e as imunoglobulinas, em função de seus métodos de preparação, nunca foram demonstradas como envolvidas na transmissão do HIV.


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É possível reduzir o risco de um usuário de drogas intravenosas adquirir o HIV?

Desde 1986 tornou-se claro que os UDIV representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco específico de ocorrência de epidemias de HIV nesta população e ao potencial de epidemiologicamente representarem a interface através da qual a infecção por HIV se difundiria para a população heterossexual não usuária de drogas e conseqüentemente para as crianças.

A disseminação da infecção por HIV entre usuários de drogas em muitos países diferentes, levantou importantes questões acerca da natureza do comportamento dos dependentes e da possibilidade de modificá-lo através de intervenções preventivas de modo a reduzir a transmissão do HIV.

Houve ceticismo inicial acerca da eficácia de ações educativas nesta população. O temor de que a estratégia de redução de danos baseados na facilitação do acesso a equipamento estéril de injeções pudesse levar ao aumento da população de usuários de drogas não se materializou.

Há atualmente evidências suficientes para concluir que foi possível reduzir o nível epidêmico da transmissão do HlV em locais onde projetos inovadores de saúde pública foram iniciados precocemente. A realização destes projetos determinou seroprevalências de infecção por HIV baixas e estáveis desde 1986 em Glasgow, Escócia (5%), em Lund, Suécia (2%), em Tacoma, Estados Unidos (5%) e em Sidney, Austrália (5%).

Projetos semelhantes proporcionaram um declínio inicial de seroprevalência e posterior estabilização em Londres (de 12,8% em 1990 para 9,8%, em 1991, 7% em 1992 e 6,5% em 1993). Ainda, houve estabilização da seroprevalência associada à redução da incidência de infecção por HIV em Amsterdã onde a seroprevalência se manteve ao redor de 30% de 1986 a 1992 e a incidência declinou de 10/100 pessoas/ano em 1986 a 4/100 em 1987 penrmanecendo estável até 1991.

Os elementos destes programas de prevenção incluem orientação educativa, disponibilidade de investigação sorológica, facilitação de acesso aos servíços de tratamento da dependência de drogas, acesso a equipamento estéril de injeção, além de ações extramuros que se desenvolvem na comunidade de usuários de drogas a partir de profissionais de saúde e/ou agente comunitários recrutados na própria comunidade, Em relação às mudanças comportamentais, demonstrou-se que os UDIV podem ser sensíveis às ações preventivas e capazes de reduzir a freqüência das situações de risco como observado em Amsterdã quando o uso de seringas reutilizadas declinou de 46% em 1986 para 10% em 1992 e em Edimburgo onde 67 % compartilhavam seringas em 1986 e 33% em 1992.

Porém, se todos os estudos demonstram redução de risco, evidenciam, infelizmente, a persistência de níveis importantes de comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razoável impacto das ações preventivas.

Considerando-se tal fato, vemos a dificuldade com que se defrontam grandes cidades onde são verificados altos níveis de prevalência de infecção por HIV em UDIV, como Bangcoc, 34%; Rio de Janeiro, 39%; Nova York 48%; Santos 60%; Madri 61 %; pois um UDIV que compartilhe seringas nestas regiões tem probabilidade bem maior de exposição ao HIV que um usuário que o faça em Atenas onde a prevalência é de 1%, Glasgow 1% ou Liverpool 3 %.


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É certo que a transmissão por contato casual não ocorre?

Os meios alternativos de transmissão propostos incluem contato interpessoal não-sexual e não-percutâneo, também referido como contato casual, vetores artrópodes, fontes ambientais (aerossóis por exemplo) e objetos inanimados (fômites), além de instalações sanitárias.

Até o momento não foi possível evidenciar com segurança nenhum caso de infecção por HIV adquirido por qualquer destas vias teóricas de transmissão.

A investigação de 956 indivíduos co-habitantes de pacientes com AIDS, que freqüentemente compartilhavam objetos como copos, talheres, pratos, cortadores de unhas, pentes, toalhas, roupas, e facilidades domésticas como cozinha e banheiro; e referiam contato íntimo e freqüente incluindo beijos, abraços e cuidados de enfermagem não evidenciou nenhuma soroconversão resultante destas atividades. Vale ressaltar que há seis casos descritos na literatura em que a soroconversão foi atribuída aos contatos intradomiciliares como citado na questão 5 (seção 1).

Há raros relatos anedóticos de hipotética transmissão horizontal do HIV, porém estes não resistem a uma análise mais cuidadosa e as evidências são insuficientes para caracterizar formas não-tradicionais de transmissão.

Dados laboratoriais e epidemiológicos não provêm qualquer suporte à possibilidade teórica de transmissão por artrópodes atuando como vetores biológicos ou mecânicos. Não foi possível evidenciar qualquer multiplicação do HIV em artrópodes após inoculação intraabdominal, intratorácica ou após repasto de sangue infectado. Outros estudos mostraram ausência de replicação do HIV em linhagens celulares derivadas de artrópodes.

Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos, Haiti e África Central não mostraram qualquer evidência de transmissão por vetores.

Conclui-se que formas alternativas de transmissão são altamente improváveis e que a experiência cumulativa é suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que não há qualquer justificativa para restringir a participação de indivíduos infectados de seus ambientes domésticos, escolares ou profissionais.

Os dados disponíveis permitem aos profissionais de saúde assegurar suas comunidades de que não há ameaça neste sentido.


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Pode-se contrair o HIV mesmo usando o preservativo?

As recomendações relativas ao "sexo seguro" advogam o uso de preservativos em todas as atividades sexuais envolvendo penetração e sugerem que tal medida profilática é efetiva em relação à transmissão sexual do HIV.

De fato, estudos prospectivos de casais sorologicamente discordantes indicam que o uso consistente de preservativos reduz substancialmente o risco de transmissão. Por exemplo, em estudo longitudinal europeu, nenhum dos 124 parceiros soronegativos que relataram uso regular de tal proteção se infectou, enquanto 12 soroconversões (10%) ocorreram entre os 121 contatantes referindo uso irregular.

No entanto, se os preservativos reduzem substancialmente o risco de transmissão não parecem eliminá-lo completamente, visto que, em outros estudos observam-se soroconversões a despeito da referência ao uso constante de preservativos. Por exemplo, três soroconversões (2%) foram observadas entre 171 contatantes que relataram uso regular de preservativos, estimando-se a taxa de transmissão do HIV em 1,1 por 100 pessoas-ano de observação usando tal medida de proteção. Por outro lado, no mesmo estudo diagnosticaram-se oito soroconversões (15%) entre os 55 parceiros referindo uso inconsistente deste método, avaliando-se neste grupo taxa de transmissão de 9,7 por 100 pessoas-ano. Portanto, neste estudo o uso regular de preservativos reduziu em cerca de nove vezes o risco de transmissão do HIV em contatantes freqüentes de indivíduos infectados.

Uma ampla revisão dos estudos de transmissão sexual do HIV, estimou que os preservativos podem reduzir o risco de infecção por HIV em aproximadamente 69% (variando de 46% a 82%).

A efetividade dos preservativos, evidentemente, depende da qualidade do uso (técnica de utilização, taxas de ruptura e escape) e da permeabilidade da barreira às partículas virais. As propriedades físicas dos preservativos sugerem que estes são barreiras eficazes.

Portanto, tão ampla variação de efetividade provavelmente se relaciona à diversidade das condições e da qualidade do uso, bem como a diferentes freqüências de contato, à infectividade do parceiro soropositivo, à presença de condições genitais favorecendo a transmissão (presença de lesões ulcerativas ou ectrópio, por exemplo), à possibilidade de transmissão anterior ao início do uso regular dos preservativos, ao tipo de prática sexual (sexo vaginal, anal ou oral), variáveis nem sempre controladas nos diversos estudos.


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Há perspectivas de controle da doença a curto prazo no Brasil e no mundo?

No momento a AIDS é a principal causa de morte em adultos entre 20 e 50 anos em 15 países. Durante a próxima década provavelmente será o maior determinante de mortalidade nesta faixa etária em praticamente todos os países do mundo.

Ao mesmo tempo em que mantém sua expansão em áreas já atingidas, o HIV se expande a comunidades e países minimamente afetados há poucos anos. Relatos de casos no Paraguai, Groenlândia e ilhas do Pacífico, bem como o potencial explosivo da epidemia no sudeste da Ásia (Tailândia, índia, e Burma) demonstram dramaticamente a contínua disseminação do HIV. Em Burma, por exemplo, observa-se um aumento da prevalência entre grupos de usuários de drogas de 17% em 1989 a 76% em 1991; na Tailândia a prevalência de 3% observado entre profissionais do sexo em 1989 elevou-se a 29% em 1993.

Calcula-se que no ano 2000, 38 a 110 milhões de infecções terão ocorrido entre adultos desde o início da pandemia, 85% destas nos países subdesenvolvidos. A amplitude desta estimativa considera as incertezas relativas ao curso futuro da pandemia na Ásia, América Latina e Europa Ocidental e a magnitude dos esforços efetuados globalmente para responder à epidemia.

O Brasil apresenta hoje, segundo os indicadores disponíveis, uma epidemia em expansão, com tendência a se disseminar para a dita ,"população geral", principalmente entre aqueles com menor renda e/ou menor nível educacional. Cresce a participação proporcional das categorias de exposição-transmissão heterossexual e uso injetável de drogas. As mulheres vêm sendo crescentemente atingidas e há indicação de dispersão geográfica e disseminação da epidemia por todo o território nacional com taxas anuais de incidência crescentes.

Assim, especialmente o Estado de São Paulo (19,2 e 12,0 por 100.000 habitantes em 1992 e 1993/4, respectivamente) e o Estado do Rio de Janeiro (10,2 e 9,0; valores relativos a 1992 e 1993/4) persistem com taxas de incidência anuais elevadas, comparáveis às da Zâmbia, no início da presente década, situada no epicentro da epidemia na África sub-Sahariana. Em regiões afastadas como a Centro-Oeste e Roraima observou-se incidências anuais de 7/100.000 e 7,2/100.000 em 1991, evidenciando a dispersão da epidemia para o conjunto do país.

Apesar do conhecimento científico e da tecnologia disponíveis, as estratégias dos programas de controle adotados não lograram reduzir de modo significativo o curso da epidemia no Brasil e no mundo.

Algumas intervenções em populações específicas, como usuários de drogas e profissionais do sexo demonstraram-se relativamente eficazes na redução de incidência da infecção. Tais populações, desempenham papel importante na manutenção e dispersão da epidemia e demonstraram-se suscetíveis às modificações comportamentais requeridas à redução do risco de infecção/transmissão.

O conceito de focalizar ações em grupos específicos que contribuem desproporcionalmente à epidemia pela excessiva vulnerabilidade vêm ganhando destaque nos esforços internacionais. Estes grupos incluem adolescentes no início da vida sexual, prostitutas e seus clientes e homens em ocupações específicas (caminhoneiros, por exemplo). A eficiência desta abordagem, calculada a partir de modelos matemáticos, estima que a prevenção de 100 infecções nestes grupos poderia prevenir 2.000 novas infecções nos 10 anos seguintes, enquanto que "sexo seguro" entre 100 indivíduos da população em geral evitaria cerca de 200 novas infecções no mesmo período. Tais intervenções, portanto, teriam uma relação custo/efetividade mais favorável. No entanto, à medida que a prevalência na população em geral se eleva, a efetividade desta abordagem é mais dificilmente demonstrável.

Em alguns países, particularmente nas sociedades industrializadas, intervenções efetivas vêm diminuindo a transmissão do HIV por práticas homossexuais masculinas. Embora dados de incidência sejam esparsos, em cerca de 20 países o número de novas infecções adquiridas deste modo provavelmente se estabilizou ou mesmo decresceu nos últimos cinco anos, atribuindo-se tal tendência não só às intervenções realizadas mas também a características comportamentais destas populações, supostamente mais suscetíveis à organização, mobilização e reconhecimento dos riscos.

Por outro lado, em todas as sociedades, a transmissão heterossexual responde por um número crescente de infecções.

Considerando-se que a grande maioria dos infectados vive em áreas subdesenvolvidas, e que as ações preventivas envolvem mobilização de recursos técnicos e financeiros a universalização de informações, da educação, de serviços e recursos diagnósticos e terapêuticos e do acesso aos métodos de proteção, vemos que as perspectivas, a curto prazo, não são muito animadoras.

Em algumas áreas da África, por exemplo, ainda hoje a triagem sorológica dos doadores de sangue não ultrapassa 50%.

Em resumo, o Brasil e o mundo persistem altamente vulneráveis ao HIV, a pandemia continua a progredir em todas as regiões do globo e conviveremos com a AIDS nas próximas décadas.


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Virologia

O que é o HIV?

O HIV, vírus da imunodeficiência humana, é um vírus com genoma RNA, da família Lentiviridae. Pertence ao grupo dos retrovírus não-citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode então integrar-se ao genoma do hospedeiro.

O HIV foi isolado em 1983 de pacientes com AIDS pelos pesquisadores Robert Gallo, nos EUA, e Luc Montaigner, na França, recebendo os nomes de HTLV-111 (Vírus Linfotrópico Humano tipo lll) e LAV (Vírus Associado a Linfadenopatia) respectivamente nos dois países. Em 1986 um comitê internacional recomendou o termo HIV para denominar esse vírus, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.

O HIV compartilha muitas propriedades morfológicas, biológicas e moleculares com lentivírus animais incluindo o vírus visna, o vírus da encefalite-artrite caprina e vírus da anemia infecciosa eqüina. Como o HIV em humanos estes vírus causam doenças graves e progressivas nos animais infectados, incluindo neurodegeneração.

Estudos filogenéticos indicam que o HIV-1 e o HIV-2 (ver pergunta 5) tem uma origem comum a partir do SIV (vírus da imunodeficiência símia) estimando-se entre 40 e 280 anos a época entre as separações dos vírus.

O vírion do HIV-1 tem pouco mais que 100mm e na microscopia eletrônica aparece como um core cilíndrico denso circundado por um envelope lipídico. O genoma RNA contêm aproximadamente 10.000 pares de bases e é caracterizado pela presença de duas LTR's (Long Terminal Repeats) e nove regiões, três delas codlficadoras de proteínas (gag, pol, env) e outras seis reguladoras (tat, rev, nef, vpv, vpr, vif). As regiões do gag, pol e env codificam as proteínas e glicoproteínas p24, pl7, gp 120, gp41 -- as enzimas transcriptase reversa, proteases e integrases (Figs. 2.1 e 2.2).


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Com certeza o HIV é o causador da AIDS?

Há várias evidências de que o HIV é o causador da AIDS, entre elas:

- Evidências epidemiológicas: Estudos realizados por diversos grupos de pesquisadores em diferentes locais mostram que tanto pacientes com AIDS quanto pessoas com risco de desenvolver AIDS (homossexuais, heterossexuais com múltiplos parceiros e seus parceiros, usuários de drogas endovenosas, filhos de mães com AIDS, etc.) apresentam em seus organismos algum fator relacionado ao HIV: anticorpos específicos, antígenos relacionados ao vírus e/ou genoma viral.

- Evidências experimentais: apesar de não existir um modelo experimental que reproduze de forma perfeita a infecção pelo HIV em seres humanos o vírus foi inoculado e mantido em várias espécies, sendo os primatas os animais em que o agente melhor se adapta. Macacos babuínos infectados endovenosamente com o HIV-2 (ver pergunta 5) apresentam soroconversão e evoluem com linfoadenopatia, depleção dos gânglios linfáticos e caquexla, um quadro semelhante ao de seres humanos com infecção pelo HIV. O estudo dos tecidos desses animais demonstra que o HIV-2 dissemina-se por todos os tecidos linfáticos do organismo, assim como no homem.

- Evidências indiretas: outros retrovírus citopáticos não-oncogênicos causam doença semelhante a AIDS em seus hospedeiros naturais. O melhor exemplo dessa situação é o SIV, vírus da imunodeficiência símia, um provável ancestral do HIV (ver pergunta 1) que causa em macacos a síndrome da imunodeficiência símia.

- Postulados de Koch: Há 100 anos Robert Koch, um cientista alemão, propôs que, para comprovar-se que um patógeno específico causa determinada doença, esse patógeno deveria cumprir três requisitos: 1) ser isolado de um hospedeiro doente, 2) ser isolado em cultura, e 3) o produto da cultura, inoculado num indivíduo ou animal saudável, deveria causar a mesma patologia. Um acidente laboratorial pode comprovar esses postulados em relação ao HIV e a AIDS: três trabalhadores de um laboratório infectaram-se com uma cepa de HIV em cultura, proveniente de um paciente com AIDS, todos apresentaram soroconversão, um deles apresentou pneumocistose pulmonar 68 meses após o acidente (quadro de AIDS plenamente manifesta) e os outros dois mostravam baixas contagens de linfócitos T CD4+ em sangue periférico 25 e 83 meses após a inoculação, sendo iniciada nessas ocasiões terapêutica anti-retroviral (William Blattner, comunicação pessoal - Vlll Conferência Internacional Sobre AIDS, Berlim, Alemanha, 1993).

Peter Duesberg, um pesquisador da Universidade de Berkeley, na Califónia, vêm contestando sistematicamente essas evidências, acreditando qua a AIDS seria causada pelo uso de AZT e por excesso de antígenos estranhos adquiridos, por exemplo, em múltiplas transfusões de fatores sangüíneos. Esse ponto de vista é rebatido pela grande maioria dos pesquisadores, baseando-se nos dados descritos acima.


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Como é o ciclo vital do HIV e em que pontos podemos interferir neste com fins terapêuticas?

Na figura seguinte (Fig. 2.3) são descritos os principais passos do ciclo vital do HIV na célula humana.

1 - ligação de glicoproteínas virais (gp120) ao receptor específico da superfície celular (principalmente CD4).

2 - fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira.

3 - liberação do "core" do vírus para o citoplasma da célula hospedeira.

4 - transcrição do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa.

5 - transporte do DNA complementar para o núcleo da célula, onde pode haver integração no genoma celular (provírus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente.

6 - o provírus é reativado e produz RNA mensageiro viral indo então para o citoplasma da célula.

7 - proteínas virais são produzidas e quebradas em subunidades através das enzimas proteases.

8 - as proteínas virais produzidas regulam a síntese de novos genomas virais e formam a estrutura extema de outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira.

9 - o vírion recém-formado é liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer no fluído extracelular ou infectar novas células.

A interferência em qualquer um destes passos do ciclo vital do vírus impediria a multiplicação e/ou a liberação de novos vírus. Atualmente estão disponíveis comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: número 4 (inibidores da transcriptase reversa) e número 7 (inibidores das proteases).


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Existem outros vírus que causam AIDS no ser humano?

Não. Os outros retrovírus humanos determinam quadros clínicos diferentes daquele associado aos HIV-1 e HIV-2, não sendo conhecido outros agentes infecciosos que determinem situações clínicas semelhantes a AIDS.


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Quantos tipos de HIV existem?

Existem dois tipos de HIV, denominados HIV-1 e HIV-2. O HIV-1 foi originalmente denominado vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 111 (HTLV-III) ou vírus associado à linfadenopatia (LAV), quando de seu isolamento em 1983, a partir de células de linfonodo de paciente com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ou com sintomas precoces relacionados a essa síndrome. Em 1985 isolou-se o HIV-2. A homologia genética observada nos genomas provirais dos dois tipos de HIV é de aproximadamente 40-45%, o que determina a codificação e síntese de diversos produtos gênicos semelhantes. Este fato justifica certa taxa de sororreatividade cruzada entre ambos, observada aos testes sorológicos diagnósticos.

Recentemente, têm sido descritas ainda variantes genômicas (subtipos) tanto de HIV-I como de HIV-2, em pacientes infectados procedentes de diferentes regiões geográficas. Classificam-se assim os isolados de HIV-1 em dois grupos M (major) e O (outlier), com variabilidade genética de até 30% no segmento env. No grupo M identificam-se nove subtipos (A, B, C, D, E, F, G, H e I) e no grupo O apenas um. Em relação ao HIV-2 descrevem-se cinco subtipos: A, B, C, D, e E. Embora ainda não conhecida, especula-se a possibilidade de variantes virais possuírem diferentes índices de transmissibilidade ou patogenicidade.

Além da variabilidade genômica interindividual, descrita acima para isolados de HIV, observa-se ainda nessa infecção intensa variabilidade entre isolados de um mesmo indivíduo ao longo do tempo. Esta é decorrente de erros de transcrição da enzima transcriptase reversa, formação de recombinantes in vivo ou mesmo de falhas nos mecanismos de reparação do DNA. Assim, pode-se detectar variabilidade cenética de 1 a 6% nas seqüências genômicas de HIV de um mesmo indivíduo, caracterizando o conceito de quasi-espécie. A gênese de variantes pode ser induzida pela pressão seletiva da resposta imunitária do hospedeiro infectado, através da produção de anticorpos neutralizantes.


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Qual é a distribuição geográfica mundial das variantes do HIV?

O vírus HIV-1 encontra-se atualmente disseminado em todos os continentes do globo. Já o vírus HIV-2 possui distribuição ceográfica por ora mais limitada e restrita a países da África Ocidental. Em relação a subtipos virais têm sido identificados em nosso meio isolados de HIV-1 dos subgrupos B, C, D e F, enquanto que nos Estados Unidos da América, por exemplo, os isolados são apenas do subtipo B.

O reconhecimento de variantes genômicas de ambos os tipos de HIV e sua distribuição geográfica mundial é útil para estudos da origem desses retrovírus em diferentes grupos populacionais, a monitorização da introdução de novas variantes em uma determinada região ou população e serve ainda a investigações de epidemiologia molecular para esclarecimento de fontes comuns de infecção.


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O HIV apresenta maior afinidade por quais células do organismo humano?

O tropismo celular do HIV baseia-se nos mecanismos envolvidos na etapa de invasão de células susceptíveis do hospedeiro. Para que as partículas vlrais infectantes penetrem em suas células-alvo, há necessidade de que ocorra interação molecular entre glicoproteínas do envelope viral extemo e receptores, expressos na membrana das céiulas-alvo. Participam desta interação inicialmente a gp 120 (glicoproteína extema do envelope) e a molécula CD4, expressa na superfície da membrana celular. Deste modo poderão se infectar células do organismo que exibam esse marcador de superfície em suas membranas. Destacam-se entre essas células os linfócitos T auxiliadores (CD3+, CD4+, CD8-), por exibirem grandes concentrações da molécula CD4 em suas membranas. Outras células infectadas são as da linhagem monocítico-macrofágica, incluindo a microglia do sistema nervoso central, as células dendríticas foliculares dos linfonodos e as células de Langerhans da pele. Observa-se ainda adesão do HIV a outras células, entre as quais podemos citar células endoteliais, neurônios, astrócitos e células M das placas de Peyer intestinais.


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Que fatores de virulência vira influenciam no desenvolvimento da AIDS?

A evolução na história natural da infecção pelo HIV dos estágios iniciais assintomáticos para as fases avançadas (AIDS), caracteriza-se por uma contínua e progressiva deficiência imunológica, que pode ser acompanhada e mensurada em termos de redução das contagens de linfócitos T CD4+ circulantes. Assim, para o acompanhamento clínico-laboratorial dos pacientes infectados, seria importante definir mercadores prognósticos que pudessem prever essa evolução, tanto do ponto de vista vlral como de fatores próprios do hospedeiro. Em relação ao vírus em si, destacarn-se entre esses fatores:
  • a carga viral,
  • o fenótipo biológico predominante nas amostras de vírus do indivíduo infectado,
  • a existência ou não de variantes genômicas virais resistentes aos medicarnentos e
  • eventualmente o subtipo genômico em si.
A carga viral do indivíduo infectado pode ser aferida através de métodos de diagnóstico molecular, baseados na amplificação de seqüências genômicas virais (DNA proviral ou RNA viral) em células mononucleares periféricas ou no plasma. Estudos têm demonstrado que indivíduos que possuem maiores cargas virais, ou que não apresentem redução de carga em resposta à terapêutica anti-retroviral, apresentam potencial mais elevado de evolução para os estágios rnais avançados da doença. Por outro lado acredita-se que o fenótipo biológico predominante entre as amostras de vírus de um mesmo indivíduo pode também ter importância na evolução da doença. Assim verifica-se que em fases mais precoces da infecção, não associadas a intensa imunodepressão, predominam as cepas virais não indutoras de sincício, macrófago-tropicas, de replicação lenta. Já nas fases mais avançadas da doença, ao contrário, passam a predominar as cepas indutoras de sincício, linfotrópicas e de ritmo de replicação viral mais acelerado. Com o passar do ternpo verifica-se ainda que parcelas significativas das amostras virais isoladas de um indivíduo exibem resistência a drogas anti-retrovirais. Esta resistência depende de alterações genômicas adquiridas (ver questão seguinte) e seu surgimento revela um pior prognóstico para o paciente. Discute-se ainda se diferentes variantes genômicas virais podem ter influência na evolução clínica dos infectados.


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Quais são os mecanismos virais de resistência às drogas anti-HIV?

A resistência a drogas anti-retrovirais é mediada por alterações genômicas virais, adquiridas ao longo da infecção, em decorrência de falhas no mecanismo de transcrição reversa do RNA viral para DNA complementar, ou ainda dependendo da ocorrência de recombinações gênicas ou de falhas nos mecanismos de reparação do DNA. Em relação aos compostos pertencentes ao grupo de drogas inibidoras nucleosídicas de transcriptase reversa, reconhecem-se hoje mutações genômicas específicas, que conferem a essas cepas resistência medicamentosa.


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Quais são os fatores virais responsáveis pela dificuldade de desenvolvimento de uma vacina?

A variabilidade genômica interpessoal exibida pelo HIV representa um obstáculo importante à obtenção de um imunógeno, capaz de inibir a infecção viral, causada por diferentes variantes virais. A extensão dessa variabilidade pode ser melhor compreendida ao se analisarem os diferentes subtipos de HIV-1, agrupados nos grupos M (major) e O (outlier). Classificam-se os subtipos de HIV- 1, em relação a seqüência do determinante neutralizante principal, epitopo representado por peptídio de 32 a 35 aminoácidos, localizado na alça variável V3 da glicoproteína externa viral (gp120). Esse determinante pode apresentar variação de até 30% entre os diferentes subtipos, o que aponta para real dificuldade no desenvolvimento de imunógenos, que pudessem induzir proteção cruzada entre os diferentes subtipos virais.


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Quanto tempo sobrevive o vírus no meio ambiente?

O vírus HIV é bastante lábil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). As partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até no máximo um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias a temperatura ambiente ou até 11 dias a 37ºC.


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Imunopatogenia

Quais são as respostas imunes humorais (de anticorpos) desenvolvidas pelos pacientes infectados pelo HIV?

A resposta humoral é representada pela produção de anticorpos a partir das células B do sistema imune do hospedeiro. Nos indivíduos infectados pelo HIV os linfócitos B estão ativados desde as fases mais precoces da infecção levando à produção de grandes quantidades de anticorpos contra antígenos virais, outros antígenos e mesmo autoanticorpos. Os anticorpos neutralizantes específicos contra glicoproteínas do envelope do HIV produzidos neste período inicial da infecção comportam-se de maneira eficaz em sua função permitindo o rápido clarcamento da viremia plasmática. Anticorpos fixadores do complemento produzidos também nesta fase contribuem para o clareamento plasmático por estimularem a entrada do vírus nas células dendríticas do centro germinativo dos linfonodos. Na maioria dos indivíduos esta resposta neutralizante não é sustentada, perdendo sua eficácia com o decorrer da infecção.

Anticorpos inespecíficos (contra antígenos variados e auto-anticorpos) são também produzidos em grandes quantidades desde o início da infecção. As células B, produtoras destes anticorpos, tornam-se refratárias a desafios com novos antígenos e como conseqüência o hospedeiro é incapaz de montar uma resposta humoral adequada ficando mais suscetível a infecções bacterianas e menos responsivos às vacinas em geral. Esta situação é particularmente evidente nas crianças onde a freqüência de doenças bacterianas é maior. Os auto-anticorpos possivelmente também possuem papel na patogênese da doença, conforme será discutido mais a frente.

Os testes diagnósticos disponíveis baseiam-se na produção, em duas a seis semanas, de anticorpos específicos para o HIV.


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E quanto às respostas celulares?

A imunidade mediada por células encontra-se globalmente alterada desde o início da infecção pelo HIV.

A resposta T citotóxica, mediada pelos linfócitos T CD4+ e CD8+, é ativada contra diversas proteínas virais desde a infecção aguda pelo HIV, sendo bastante efetiva para o clareamento plasmático do vírus, demonstrada pela alteração dos níveis destas células no sangue periférico. Logo a seguir observa-se uma restauração dos níveis destas células, durante a fase de latência. A atividade citotóxica das células Natural Killer (NK) também esta prejudicada na infecção pelo HIV, provavelmente dependente do desbalanço das citocinas produzidas no curso da infecção.

As células T CD8+ exercem atividade supressora sobre a replicação do HIV através de um mecanismo não-citotóxico que provavelmente envolve a ação de um fator solúvel ainda não identificado, secretado por elas. Este tipo de atividade é proeminente nas fases inciais da infecção pelo vírus tendendo a diminuição com a progressão para AIDS.

As células T CD4+ são representadas por duas populações celulares de acordo com as citocinas produzidas, descritas inicialmente para modelos murinos, denominadas Th I e Th2. A resposta do tipo Thl caracteriza-se por produção de IL-2 e interferon Gama dependente de IL-10 e é essencialmente do tipo celular. A resposta do tipo Th2 caracteriza-se pela produção de IL-4, IL-5 e IL-6 dependente de IL-12 sendo essencialmente do tipo humoral. Acredita-se que no curso da infecção pelo HIV predomine inicialmente a resposta protetora do tipo Th I, controlando a replicação do vírus, sendo gradualmente substituída pela resposta do tipo Th2 não protetora, com a progressão da doença. Não são conhecidos os mecanismos que determinam a alteração do tipo de resposta Th1 para Th2.

Os monócitos e macrófagos dos pacientes infectados pelo HIV apresentam anormalidades na suas funções de quimiotaxia, clareamento de antígenos mediado por receptores C3, respostas proliferativas de células T dependente de monócitos e produção de radicais óxido. Macrófagos infectados pelo HIV agem como células apresentadoras de antígenos defeituosas por expressarem menor número de moléculas de adesão e por secretarem citocinas inadequadamente. Estas alterações nos macrófagos seriam responsáveis por anergia das células Thl e por predomínio das células Th2. As outras funções destas células estão aparentemente preservadas.

O papel das células dendríticas do sangue periférico dos pacientes infectados pelo HIV é desconhecido havendo resultados conflitantes nos trabalhos publicados.


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Portanto, se há resposta imune, porque ocorre o desenvolvimento da AIDS?

A interação vírus-hospedeiro, nas fases iniciais da infecção pelo HIV, determina uma resposta imune bastante eficaz no clareamento plasmático deste vírus e ao mesmo tempo um prejuízo do sistema imune. Paralelamente, células do sistema retículo-endotelial e linfonodos funcionarão como reservatório do HIV, onde a replicação do virus continuará. A replicação do HIV, durante esta fase, ocorre com alta taxa de mutação, devido a características inerentes ao próprio vírus, podendo chegar até a uma mutação por genoma por ciclo replicativo. Desta forma, com o decorrer do tempo, vírus com componentes antigêncios diferentes são produzidos e liberados.

A resposta imune montada pelo hospedeiro, representada pelos linfócitos, monócitos, macrófagos e os sistemas de citocinas, ficará incapaz de continuar respondendo adequadamente e ocorrerá uma passagem de uma resposta Th I para Th2 menos eficaz na resposta a estes novos mutantes. Desta forma, ocorrerá a evolução para AIDS.

Infecção 6 anos (tempo médio) Tempo (em anos)


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Se há poucos linfócitos T CD4+ infectados pelo HIV, porque ocorre uma diminuição numérica tão marcada destas células?

A depleção de células T CD4+, observado no decorrer da infecção pelo HIV, é provavelmente multifatorial podendo envolver os seguintes mecanismos:
  • Infecção direta - o HIV é capaz de causar na célula infectada vários tipos de alterações incluindo destruição da membrana celular devido ao "brotamento" de muitos vírus, prejuízo da síntese protéica celular devido a presença de altos níveis de RNA viral e alterações citopáticas causadas pela presença de DNA viral não integrado. Além disto as célula infectadas expressam proteínas virais em sua superfície desencadeando morte celular por citotoxicidade.
  • Morte indireta-as células que possuem genoma viral produzem e secretam glicoproteínas do envelope do vírus (gp 120). Estas podem ligar-se a molécula CD4 de linfócitos T não infectados levando a união de várias destas células formando sincícios. Este fenômeno é bem observado in vitro, mas seu papel in vivo não está bem estabelecido. Outra conseqüência da ligação da gp 120 às células não-infectadas é tornar estas células alvo para citotoxicidade direta e dependente de anticorpos. - Alteração nas células progenitores - o HIV interfere com as células precursoras mielóides e linfóides por mecanismos diretos (infecção destas células) e indiretos. Os efeitos indiretos são mediados principalmente por produção aumentada de citocinas supressoras, fatores solúveis secretados por macrófagos e células T infectadas e pela presença de grande quantidade de anticorpos séricos contra o HIV.
  • Auto-imunidade - algumas proteínas virais, especialmente gp 120 e gp 4 I, possuem homologia com as moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) e de interleucina 2 expressas na superfície de algumas células do organismo, incluindo as T CD4+. Assim, anticorpos contra estas proteínas virais provocariam reação cruzada com as proteínas próprias do hospedeiro causando morte, mediada por anticorpos, de células não infectadas pelo HIV (ver pergunta I l desta seção).
  • Apoptose (ver pergunta 9 desta edição)
  • Superantígenos - os receptores de células T (TCR), necessários para o reconhecimento de antígenos, são formados por uma região variável (cadeias alfa e beta) e outra fixa. No organismo humano o reconhecimento da maioria dos antígenos é dependente de uma combinação específica entre as cadeias alfa e beta da porção variável. Superantígenos são proteínas reconhecidas pelos TCR usando apenas a cadeia beta variável para a sua ligação, sendo assim capazes de ativar um grande número de células T. Este tipo de ativação diferenciada leva a expansão inicial de todos os clones de células T, dependente da cadeia beta da porção variável, com posterior deleção ou anergia dos clones expandidos. Analogia com outros retrovírus e estudos in vitro com o HIV tem apontado para a possibilidade de que este vírus codifique proteínas que funcionariam como superantígenos, podendo ser um dos mecanismos responsáveis pela depleção de células T CD4+ não infectadas pelo HIV.


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Qual a relação do CD4 com o quadro clínico?

A contagem de células CD4+ em sangue periférico tem implicações prognosticas na evolução da infecção pelo HIV pois é a marca registrada de déficit imunológico e se associa a certos parâmetros clínicos. É a medida de imunocompetência celular mais útil clinicamente no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV e a mais amplamente aceita embora não seja a única. De maneira didática pode-se dividir a contagem de células CD4+ em sangue periférico em quatro faixas:

CD4+ > 500 CélS/MM3: Estágio da infecção pelo HIV com baixo risco de doença. Há boa resposta às imunizações de rotina e boa confiabilidade nos testes cutâneos de hipersensibilidade tardia como o PPD. Casos de infecção aguda podem ter estes níveis de CD4, embora de modo geral esses pacientes tenham níveis mais baixos.

CD4+ entre 200 e 500 CélS/MM3: Estágio caracterizado por surgimento de sinais e sintomas menores ou alterações constitucionais. Risco moderado de desenvolvimento de doenças oportunistas. Nesta fase podem aparecer candidíase oral, herpes simples recoffente, herpes zóster, tuberculose, leucoplasia pilosa, pneumonia bacteriana.

CD4+ entre 50 e 200 CélS/MM3: Estágio com alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas como pneumocistose, toxoplasmose de SNC, neurocriptococose, histoplasmose, citomegalovirose localizada. Beneficiam-se de profilaxia antibiótica para Pneumocystis carinii. Risco de progressão para AIDS é de 3 I % em um ano, 54% em dois anos e 87% em três anos de acordo com Kaplan e cols. Está associado à síndrome consumptiva, leucoencefalopatia multifocal progressiva, candidíase esofagiana, etc.

CD4+ < 50 CélS/MM3: - Estágio com grave comprometimento de resposta imunitária. Alto risco de surgimento de doenças oportunistas como citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi, linfoma não-Hodgkin e infecção por micobactérias do complexo Avium-Intracellulare. Alto risco de vida com baixa sobrevida. Beneficia-se de profilaxia para micobacteriose, além das indicadas para as faixas anteriores de CD4+.

Este valores levam em conta apenas a avaliação quantitativa de população linfocitária. Alterações qualitativas na função dos linfócitos podem permitir o surgimento de condições oportunistas em pacientes com níveis diferentes de CD4. Em crianças a contagem de CD4 tem níveis diferentes de interpretação.

Quando não há disponibilidade de quantificação da carga viral pode-se basear na contagem de células CD4+ para iniciar ou alterar terapêutica anti-retroviral.


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Quais as funções imunes que precisam ser monitoradas durante a infecção pelo HIV?

Contagem de subpopulações linfocitárias (CD4+/CD8+). a Dosagem de Beta-2-microglobulina.

  • Concentração sérica de neopterina.

Estes mercadores servem como indicadores do status imunológico de portador do HIV e encerram em si mesmos um valor prognóstico para o desenvolvimento de AIDS pois acompanham ou precedem a deterioração clínica. Servem também para monitorar o resultado do tratamento anti-retroviral. A combinação destes mercadores com aspectos clínicos fornece melhor avaliação da expectativa prognóstica.

Outros mercadores como dosagem de interferon alfa, CD8 solúvel, concentração sérica de anticorpo anti-P24 e anti-CMV têm utilidade clínica indefinida e pouca disponibilidade para uso rotineiro.


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Por que as manifestações cutâneas e/ou orais são de valor prognóstico para o desenvolvimento de AIDS?

Algumas manifestações orocutâneas são mercadores clínicos precoces de imunossupressão, e desta forma precedem o surgimento de AIDS em muitos pacientes, pois ocorrem usualmente em pessoas com baixa contagem de CD4. Têm portanto valor preditivo na evolução para doença manifesta. São elas:

  • Candidíase oral - Em estudo de Polk, Fox e Brookmeyer a presença de candidíase oral em uma coorte de homens homo e bissexuais esteve associada com risco aumentado de pneumonia por Pneumocystis carinii subseqüente independente da contagem de CD4. Para Dodd e cols. a infecção pelo HIV evolui para AIDS aproximadamente após três anos do surgimento de candidíase oral, qualquer que seja sua forma de apresentação (clássica, pseudomembranosa ou eritêmato-atrófica). Formas de candidíase oral resistentes a tratamento estão particularmente relacionadas a contagem especialmente baixa de CD4.
  • Leucoplasia pilosa - Está associada a baixas quantidades de CD4 circulante. Greenspan e cols. detectaram que uma população homossexual masculina com LP tinha taxa de progressão para AIDS de 48% em 16 meses e 83% ao cabo de 31 meses.
  • Sarcoma de Kaposi - Tumor de origem linfático-endotelial que acomete pele e vísceras, em geral está associado a pior prognóstico com queda de CD4, antígeno P24 detectável e Beta-2-microglobulina elevada. As lesões simples podem surgir em uma fase mais precoce da imunossupressão.
  • Dermatite seborréica - De acordo com Grossier e cols. a queda de CD4 permite o crescimento do fungo Pityrosporum associado a esta entidade.
  • Dermatofitose generalizada crônica - Em geral ocorre em pacientes com CD4 < 200 CélS/MM3.
  • Onicomicose -Causada pelo Tricophyton rubrum, usualmente se correlaciona com CD4 inferior a 100 CélS/MM3 de acordo com Dompmartin e cols.


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Há possibilidade de outras infecções ou vacinas estimularem um desenvolvimento mais rápido da doença?

Quanto às infecções, sim. Modelos de co-infeções ou co-transfecção simultânea de células com HIV e outros vírus, têm demonstrado que o citomegalovírus, o vírus herpes simples, o vírus herpes 6, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C e o vírus linfotrópico humano de células T tipo I (HTLV- I), podem supra-regular a expressão viral do HIV. A presença de outros patógenos, como o micoplasma, pode induzir o mesmo efeito.

Já quanto a estimulação antigênica vacinar, sempre se cogitou que pudesse acelerar a progressão da doença. Porém, até o momento, a única evidência plausível disto foi relatada com a administração da vacina antivariólica, cujo uso atualmente está restrito aos militares de alguns países, como os EUA. O relato foi de um recruta americano, totalmente assintomático, que duas semanas e meia após ter recebido a vacina antivariólica desenvolveu quadro de meningite criptocóccica, ocasião em que foi feito o diagnóstico de AIDS. Subseqüentemente, o paciente apresentou quadro de vaccínia disseminada. Contudo, neste relato não se determinou a contagem de linfócitos CD4+, e portanto não fica claro se houve realmente aceleração da doença ou se foi coincidência a manifestação da AIDS após a vacinação.


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O que é especificamente apoptose e qual sua relação com o desenvolvimento da doença?

A apoptose, ou morte celular programada, é um mecanismo normal de morte celular pelo qual o organismo elimina clones de linfócitos T auto-reativos.

A relação deste mecanismo com o desenvolvimento da AIDS está na possibilidade dele provocar depleção de células CD4+ não infectadas pelo HIV. Isto ocorreria quando glicoproteínas do envelope viral, especificamente a gpl2O, ou complexos imunes gpl2O-antl gpl2O se ligam ao receptor CD4 do linfócito T. Assim, quando um macrófago expressa um antígeno no contexto MHC2 para o receptor de antígenos do linfócito T (TCR), ocorre ativação do linfócito previamente preparado, o que pode levar à sua destruição, sem que ele esteja diretamente infectado pelo HIV. Seria como uma amplificação da capacidade de destruição celular do HIV.


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O que é carga viral e qual sua relação com o desenvolvimento da doença?

Carga viral é a quantificação de células infectadas pelo HIV por mililitros de plasma.

A carga viral está correlacionada com a evolução da doença, sendo que já foi demonstrado, por exemplo, que pacientes com uma alta carga viral (em média 572±202 células infectadas pelo HIV/ml) apresentaram rápida progressão da doença, ao passo que indivíduos com níveis menores (em média 28±4 células infectadas/ml) apresentaram uma progressão mais lenta para AIDS. Na verdade, ela nada mais é do que a expressão do grau de viremia presente em um indivíduo.


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O que é a teoria auto-imune relacionada à causa da AIDS?

A teoria auto-imune relacionada ao mecanismo imunopatogenético da AIDS tem por fundamento a homologia estrutural entre as glicoproteínas gpl2O e gp4l do HIV e as moléculas do complexo principal de histocompatibilidade da classe 2 (MHC 2) HLA-DR e HLA-DQ. Sendo assim, anticorpos contra estas glicoproteínas do HIV, apresentariam uma reação cruzada contra as referidas moléculas da classe 2. Conseqüentemente, estes anticorpos impediriam a interação entre a molécula CD4 e as moléculas MHC 2 das células apresentadoras de antígenos, interferindo na própria apresentação do antígeno, inibindo, pois, as funções antígeno-específicas mediadas pelos linfócitos CD4+. Por outro lado, a homologia destas glicoproteínas do HIV com as moléculas HLA-DR e HLA-DQ, poderia fazer com que a glicoproteína funcionasse como um "aloepitopo" e após sua ligação ao receptor CD4 dos linfócitos T, deflagrasse uma resposta imune alogênica.

Ambas as possibilidades, se confirmadas por evidências experimentais mais convincentes, contribuiriam tanto para a depleção como para a disfunção de linfócitos CD4+.


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Prevenção e Controle

Qual a probabilidade de aquisição do HIV após os vários tipos de acidentes de trabalho nos profissionais da área de saúde?

Embora tipos de exposição acidental, como através do contato de sangue ou secreções com membranas mucosas ou pele íntegra possam, teoricamente, ser responsáveis por infecção pelo HIV, o risco relativo desses meios são insignificantes quando comparados com a exposição percutânea, através de instrumental pérfuro-cortante.

A partir de estudos prospectivos, o risco de um profissional de saúde infectar-se com HIV após acidente percutâneo é estimado em aproximadamente 0,3%, sendo essa taxa passível de sofrer influências de vários fatores.

Sabe-se que o risco de infecção pelo HIV é maior se a exposição envolver grande quantidade de sangue indicado por ferimento visivelmente contaminado com sangue do paciente HIV positivo, procedimento que envolva cateter diretamente ligado a veias ou artérias e ferimentos perfurantes profundos.

A exposição percutânea com sangue de doentes em estágios avançados de AIDS ou com infecções agudas pelo HIV, aumenta o risco de contaminação pois nesses dois momentos da infecção a carga viral circulante é muito elevada.

Outros fatores, como prevalência da infecção pelo HIV na população de pacientes, nível de experiência dos profissionais de saúde, uso de precauções universais (luvas, óculos de proteção, máscaras, aventais) bem como a frequência de aplicação dos procedimentos invasivos, podem também influir no risco de transmissão do HIV.


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Quanto tempo após uma exposição pode-se afirmar com certeza que o indivíduo não se contaminou?

O CDC (Center for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA) recomenda seguimento sorológico em seis semanas, doze semanas e seis meses após exposição, sem deixar de realizar a sorologia no tempo "zero" após o acidente. Pode-se optar, se disponível, pela pesquisa do HIV por PCR, que ao detectar o genoma viral, informa precocemente e com certeza a condição de portador ou não do profissional.


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De que forma um profissional de saúde infectado pelo HIV pode contaminar seus pacientes pela prática da profissão?

A transmissão do HIV para pacientes pode ocorrer diretamente pela inoculação de sangue ou outro fluido corpóreo ou indiretamente através do uso de instrumentos contaminados. lnoculação direta é possível quando um profissional infectado é ferido e sangra sobre uma ferida cirúrgica do paciente, ou quando um instrumento contaminado causador de ferimento, entrar novamente em contato com os tecidos do paciente.

A freqüência de lesões severas o suficiente para determinar contaminação pelo sangue em feridas cirúrgicas ou nos tecidos dos pacientes submetidos a procedimentos invasivos é desconhecida, mas provavelmente é extremamente rara.

A freqüência de exposição de material contaminado, tal como, a que ocorre quando uma agulha de sutura fere um profissional infectado e continua sendo usada através dos tecidos do paciente, parece ser a situação mais comum, contudo, o risco de contaminação por esta via é desconhecida. Até o presente não há referência na literatura sobre esta forma de contaminação.

Instrumentos contaminados com sangue de profissionais podem transmitir o HIV para o paciente se os procedimentos de desinfecção apropriados não forem observados.


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Um profissional de saúde nestas condições deve continuar atuando?

Sim, desde que haja conscientização inerente aos riscos de exposição para terceiros, sobretudo para aqueles que realizam procedimentos invasivos. O CDC sugere que os profissionais infectados e que realizam procedimentos passíveis de exposição, devem evitá-los voluntariamente. O profissional deve manter-se alerta para as preocupações que os pacientes possam experimentar e discutir abertamente estes assuntos, tais como: comunicação sobre os riscos de transmissão e práticas sobre controle de infecção.

Tais medidas podem ajudar a estabelecer confiança mútua entre profissionais e pacientes, aliviando os receios.


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Que precauções devem ser tomadas pelo profissional de sáude infectado pelo HIV para prevenir a contaminação de seus pacientes?

Baseados na epidemiologia e no conhecimento dos meios de transmissão pode-se dizer que os riscos de um profissional de saúde infectar seus pacientes são pequenos e de difícil mensuração.

Além de todas as precauções universais que devem ser usadas por todos os profissionais de saúde, como uso de luvas, aventais, máscaras e óculos de proteção, deve-se ter sempre em mente os cuidados adicionais na manipulação de instrumentos cortantes e perfurantes.

Recomenda-se também aos profissionais portadores de HIV não executarem procedimentos invasivos por serem estes os de maiores riscos de transmissão. Essa restrição à atuação profissional é muito discutível, pois uma técnica pode ser executada com risco substancial por um profissional, enquanto para outro pode não estar associada a tanto risco.

Além disso, deve ser lembrado, que o meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmissão profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na determinação dos fatores associados aos riscos e eliminá-los eficientemente, bem como implementando os avanços da tecnologia e da instrumentação usadas na rotina de procedimentos invasivos.


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O uso de AZT ou outras drogas é indicado após acidente com material pérfuro-cortante contaminado?

A quimioprofilaxia com AZT ou outra droga, após acidente percutâneo com sangue de paciente HIV positivo, é ainda conduta muito complexa devido à alta incidência de efeitos adversos com seu uso, além de poder gerar resistência a esse anti-retroviral.

Antes de optar-se pelo uso da profilaxia, alguns fatores inerentes à exposição devem ser avaliados, tais como: tipo de acidente, severidade do ferimento e estágio da infecção no paciente

O profissional acidentado deve ainda ser alertado que a quimioprofilaxia, além de não eliminar totalmente o risco de vir a tomar-se portador do HIV, pode também causar efeitos adversos de vários graus de intensidade.

Entretanto, se a decisão for pelo uso da profilaxia, esta deve ser iniciada nas primeiras horas após a exposição, na dosagem de 1.000 mg/dia de AZT durante quatro a seis semanas. O seguimento detalhado desses profissionais deve ser planejado, tanto do ponto de vista sorológico, quanto para monitorização de efeitos adversos.

Outros anti-retrovirais começam a ser estudados para uso profilático, sendo que uma futura opção poderá vir a ser a terapia combinada com mais de uma medicação, incluindo outros inibidores da transcriptase reversa e antiproteases. A Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo recomenda em manual recente que seja realizada a profilaxia pós-exposição com esquema de associação de AZT, lamivudina e inibidores da protease nos casos de contaminação de alto risco, ou seja, com sangue contaminado através de ferimentos perfurantes. Além disso, recomenda este esquema em contaminação das mucosas com sangue contaminado ou secreções contendo sangue visível.


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Como se deve proceder com um acidentado após uma exposição a material contaminado?

Após exposição a material contaminado deve-se imediatamente proceder à avaliação sorológica do profissional acidentado, a fim de se poder posteriormente caracterizar ou não acidente de trabalho, além da necessidade dessa sorologia para optar-se pelo uso de tratamento com anti-retroviral.

É necessário, também, pormenorizar o tipo de acidente ocorrido visto que o risco de infecção pelo HIV após exposição acidental está diretamente ligado à gravidade e ao tipo de acidente.

Esses profissionais devem ser orientados quanto: à epidemiologia, vias de transmissão e riscos para parceiros sexuais, além da importância da notificação de qualquer doença febril subseqüente que poderá caracterizar infecção aguda pelo HIV.

Obrigatoriamente, o seguimento desses profissionais deve ser feito pelo menos por seis meses, com repetição da sorologia após seis semanas, 12 semanas e seis meses da exposição. Apesar da grande maioria dos profissionais que se infectaram com HIV acidentalmente apresentarem viragem sorológica até seis meses após o acidente, preconiza-se a realização de sorologia adicional um ano após exposição.

Como na maioria dos profissionais de saúde que soroconverteram após acidente foram evidenciados sintomas de infecção retroviral aguda, é importante que na presenca de doença febril após a exposição proceda-se imediatamente a investigação sorológica com pesquisa de antígeno p24, que estará elevado na infecção aguda, mesmo na presença de pesquisa de anticorpos anti-HIV negativa.

Por fim, após exposição a material contaminado e havendo disponibilidade, deve-se proceder à pesquisa do HIV através de PCR (polymerase chain reaction) que trará um diagnóstico de certeza precoce quanto à infecção pelo vírus, eliminando a angústia de um período longo de incertezas e permitindo tratamento precoce.


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Como se deve proceder caso o acidente tenha ocorrido com material de paciente não testado para o HIV?

A detecção da presença de infecção do paciente de origem é geralmente difícil mais pode ajudar a classificar o grau de risco possível no evento da exposição. A infecção pelo HIV pode ser identificada quando o paciente é sabidamente portador ou desenvolveu infecções oportunísticas relacionadas a AIDS. Dentre as instituições existem diversidades em relação às políticas de realização dos testes anti-HIV em pacientes que foram fonte da possível contaminação, quando o status em relação a esse vírus não é ainda conhecido. Na maioria das vezes a probabilidade de infecção pelo HIV é avaliada por critérios clínicos, epidemiológicos e os pacientes suspeitos de risco, são então consultados para a realização de testes. Vem ganhando aceitação a realização de testes compulsórios, sem consentimento por escrito. Independente da estratégia dos testes usados, esforços devem ser feitos para garantir a manutenção da privacidade dos pacientes.

O profissional da área de saúde exposto deve ser encorajado a realizar uma avaliação de base para o HIV, ou no mínimo armazenar soro o mais cedo possível após a exposição. Sem um teste de base negativo, provar que a infecção mantém uma relação temporal com o evento de exposição é extremamente difícil. Testes subseqüentes para o HIV são geralmente realizados com seis semanas, três meses e seis meses. Quando o paciente fonte tem sorologia positiva ou potencialmente positiva, testes subseqüentes são extremamente úteis no alívio dos medos e na documentação do caso.

O CDC recomenda prática sexual segura e mudanças no comportamento tais como: evitar contato com fluidos corpóreos, gravidez e doação de sangue para minimizar o potencial de transmissão por período de seis meses após a exposição.

Em alguns centros as recomendações são individualizadas para cada situação específica. As pessoas que sofreram ferimentos pequenos por agulhas de diâmetro estreito, contaminada de maneira mínima com sangue de paciente não testado, devem ser testadas de imediato e seis meses após. Nos acidentes graves onde ocorre injeção profunda intramuscular de sangue contaminado, deve-se seguir a recomendação por seis meses e preventiva após um ano.

É essencial que a avaliação seja realizada por profissional médico experiente e familiarizado com as necessidades especiais médica e psicológica em questão.


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O que signirica sexo seguro?

O contato sexual é a rota mais comum de transmissão do vírus HIV. A meta quando se fala em sexo seguro não é simplesmente prover informações mas tambérn prover aconselhamentos que ajudem a população a fazer as escolhas sexuais mais apropriadas para redução do risco de contaminação com o HIV e outras DST. Em adição, quando possível os serviços de saúde devem facilitar a implementação de suas recomendações, tais como abstinência de contatos sexuais, redução ou seleção cuidadosa dos parceiros, evitar certas práticas sexuais consideradas de elevado risco como o coito anal passivo e ativo, coito vaginal receptivo, prática braquiopróctica (fisting), duchas e enemas, e de risco relativo como o uso de dispositivos sexuais anais, analingus, sexo oral sem preservativo e beijo "francês" (com mordedura e sangramento).


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O sexo oral é seguro?

O sexo oral é considerado de risco moderado se praticado sem proteção e de baixo risco com a proteção de preservativos de látex não-lubrificados. Tais ponderações são feitas em virtude do vírus poder ser isolado a partir de amostras de saliva com freqüência menor que 10%. Por técnicas tipo PCR, células infectadas por vírus foram raramente encontradas na saliva mesmo na presença de doença periodontal. Os baixos índices de HIV na saliva podem refletir não apenas baixa carga viral, mas possíveis propriedades antivirais ou presença de substâncias inibidoras do vírus e não específicas tais como fibronectina e glicoproteínas. Desta forma o sexo oral impõe menor risco que o sexo anal ou vaginal mas não há estudos sobre índices de infecções em pessoas que praticam única e exclusivamente sexo oral. Há na literatura relatos "folclóricos" citados por DeVitta (l992) de homens e mulheres que soroconverteram após prática exclusiva de sexo oral.


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O HIV pode ser transmitido por beijo, aperto de mão ou abraço?

Não. Embora o vírus tenha sido isolado de vários fluidos corporais como saliva, urina, lágrimas, somente o contato com sangue, sêmen, secreções genitais e leite matemo têm sido implicados como fonte de infecção.

Para avaliação do risco da transmissão por contato casual (indivíduos com contatos familiares, em escolas, internatos, etc.) foram feitos vários estudos no EUA, Europa e França, onde foram avaliados os riscos da transmissão não sexual do HIV. Muitos dos contatos, adultos e crianças, compartilhavam vários itens com os indivíduos portadores do vírus HIV, como escovas de dentes, toalhas, utensílios domésticos, banheiros, pratos, copos. Em nenhum contato casual a soroconversão foi observada.

O risco da transmissão do vírus HIV por saliva foi avaliado em vários estudos laboratoriais e epidemiológicos. Esses estudos mostram que a concentração e a infectividade dos vírus da saliva de indivíduos portadores do HIV é extremamente baixa.


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Quais as condições de esterilização de material médico-odontológico necessários para eliminar o HIV?

Todo instrumental utilizado no atendimento médico-odontológico deve ser esterilizado por métodos físico ou químicos. Sabendo-se que a esterilização inativa todos os vírus, as bactérias e esporos e que a desinfecção de alta eficácia inativa todos os vírus, as bactérias, mas não os esporos, o HIV pode ser eliminado por:
  • Esterilização pelo vapor sob pressão: 121ºC (ou 250ºF) por 70 minutos em autoclove ou esterilizador a vapor tipo OMS/Unicer;
  • Esterilizações pelo calor seco: 17OºC (34OºF) por duas horas em forno ilíbrico;
  • Imersão em glutaraldeído a 2% por 10 horas;
  • Solução de formaldeído a 4% por 18 horas;
  • Desinfecção de alta eficácia;
  • Fervura por 20 minutos em recipientes adequados;
  • Imersão por 30 minutos em desinfetante de alta eficácia como: hipoclorito de sódio a O,4%, cloramina a 2%, álcool etílico a 70%, polivinilpiprolidona iodado (PVPI) a 2,5% formaldeído a 4%, glutaraldeído a 2%, água oxigenada a 6%, álcool isopropílico a 70%, peróxido de hidrogênio a 6%.
Vale ressaltar que o vírus HIV não é inativado por irradiação gama (2.105 rad) e irradiação ultravioleta (5.103 J./M3).


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É necessário o uso de preservativos nas relações sexuais entre dois parceiros soropositvos? Por quê?

Todo indivíduo desenvolve após a infecção com o vírus HIV uma resposta imunológica com a produção de anticorpos. Com o tempo há uma diminuição nessa resposta e os anticorpos neutralizantes não são protetores, por isso o uso de preservativos se faz necessário nas relações sexuais entre dois soropositivos. Existem também, vários fatores que influenciam na maior ou menor infectividade dos parceiros, como:
  • imunossupressão severa pela doença podendo ser avaliada por um menor número de células CD4, presença de antígenos p24, ausência de anticorpos anti-HIV, doenças indicativas de AIDS, elevação de linfócitos CD8, carga viral alta e provável aumento concomitante da excreção do HIV.
  • terapia anti-retroviral, estudos mostram que o tratamento anti-retroviral tem sido associado com uma diminuição da detecção do HIV no sêmen. Porém, todo efeito protetor exercido pelas drogas anti-retrovirais são parciais e portanto nenhum indivíduo é completamente não infectante.
  • doenças genitais ulceradas facilitam a transmissão do HIV em ambos os parceiros, porque as ulcerações podem servir como porta de entrada para secreções genitais infectadas pelo HIV como também causam uma resposta inflamatória que aumenta o número de linfócitos T estimulados, que são mais susceptíveis à infecção pelo HIV. Há também um aumento da disseminação viral através de resposta inflamatória local mediada pelo recrutamento e ativação de macrófagos infectados pelo HIV e linfócitos para a superfície da mucosa rompida.
  • doenças sexualmente transmitidas não ulceradas, que também podem aumentar a transmissão sexual do HIV.
  • práticas sexuais traumáticas, que resultam no rompimento da mucosa retal e ulcerações que permitem o contato com sangue assim como o uso de contraceptivos químicos em mulheres, que causam irritação e inflamação que também podem facilitar a transmissão do vírus HIV.
  • cepas diferentes do vírus, que mostram maior ou menor virulência. Estudos indicam a possibilidade da progressão da doença com o aparecimento de cepas mais virulentas virem dos mesmos indivíduos.
Assim, o uso de preservativos deve ser uma constante nas relações sexuais entre os indivíduos.


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Existem restrições à prática desportiva para o soropositivo?

O advento recente de atletas profissionais com infecção pelo HIV tem levantado uma série de questões sobre os riscos de contaminação de outros indivíduos envolvidos em competições e sobre os efeitos da prática desportiva sobre os atletas soropositivos.

Alguns itens devem ser analisados como a participação de esportistas com infecção pelo HIV nas competições e a influência da atividade física sobre a evolução da doença bem como as medidas preventivas com a adoção de precauções universais com sangue e secreções orgânicas.

Sabe-se, por estudos realizados, que o risco de transmissão em acidente percutâneo entre atletas é extremamente baixo e depende de vários fatores como a ocorrência de sangramento ou lesão de pele de um atleta infectado, presença de um atleta susceptível de lesão de pele ou exposição de membrana mucosa como porta de entrada, contato substancial entre a porta de entrada do atleta susceptível e material infectado. Estas condições só ocorrem em limitada taxa de atividades esportivas.

A prevenção da infecção na prática esportiva com medidas de segurança deve ser habitual e generalizada e não somente com os indivíduos HIV positivos. Todos devem estar cientes para evitar ao máximo a ocorrência de ferimentos, acidentes com materiais cortantes, exposição de pele e mucosa a sangue e secreções.

Quanto à influência da prática esportiva sobre a infecção pelo HIV, alguns estudos foram feitos para sua avaliação. Já se sabe que um aumento na atividade física está freqüentemente associado com a melhora de certas doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica e doença coronariana.

Estudos recentes também mostraram a influência que o exercício traz sobre os sistemas imune e neuroendócrino, resultando em um potencial benéfico para a imunodeficiência crônica.

Indivíduos soropositivos foram submetidos a exercícios físicos, sendo que nenhum efeito prejudicial foi observado além do que parece que o exercício pode aumentar o número de células CD4, além da melhora psicológica dos indivíduos.

Portanto, parece que o exercício físico pode influenciar a evolução de infecção pelo HIV, principalmente nos seus aspectos psicossomáticos e imunológicos.

Assim, o exercício moderado pode ser uma atividade segura nos indivíduos soropositivos, porém são necessárias maiores informações quanto à intensidade, freqüência e modalidade do exercício no indivíduo HIV e nos diferentes estágios da doença.


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Aconselhamento e Exames para o HIV

Todas as pessoas deveriam realizar o teste anti-HIV?

Não há indicação de se aplicar o teste anti-HIV indiscriminadamente para toda a população. Do ponto de vista epidemiológico, pode-se considerar que todo exame aplicado de forma inadequada apresenta maior possibilidade de interpretação enganosa. No entanto, em função das características pandêmicas da AIDS, é importante considerar a aplicação precoce do teste, desde que nas populações adequadas. Logo, as pessoas com história de exposição a uma possível situação de risco devem realizar o teste, desde que desejem.

Por outro lado, cumpre lembrar que o exame anti-HIV tem que ser realizado invariavelmente em algumas populações específicas por motivos óbvios de controle da epidemia, tais como os doadores de sangue, sêmen e órgãos. Alguns outros grupos devem ser orientados a realizar o teste, porém sern obrigatoriedade, tais como os profissionais da área da saúde, as mulheres durante o pré-natal, as crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV, os profissionais do sexo e a população carcerária.

Portanto, vale mais uma vez ressaltar que, em termos de saúde pública, não existe justificativa ética, científica ou legal para realização do exame anti-HIV de forma indiscriminada. Todavia, todas as pessoas devem ser conscientizadas e incentivadas em relação à necessidade de testagem precoce, com a intenção de aumentar a busca espontânea aos serviços de saúde especializados.


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O que é aconseihamento pré-teste para HIV?

O aconselhamento pré-teste existe fundamentalmente para favorecer as pessoas que queiram realizar o teste anti-HIV. O princípio básico é de beneficiar a todos, independente dos resultados posteriores (positivos ou negativos) e do motivo para realização do teste ser baseado em um risco real ou imaginário de infecção. Em caso de resultado negativo, o paciente no mínimo teria a oportunidade de aprender sobre a infecção pelo HIV/AIDS, poderia avaliar melhor seus próprios riscos relativos ao HIV e a outras DST e ainda teria a chance de ouvir sobre práticas sexuais mais seguras e outros cuidados médicos gerais. Por fim, com estas noções básicas, esta pessoa poderia atuar como um potencial multiplicador de conhecimento. Em caso de teste positivo, o paciente poderia ser beneficiado pelo aconselhamento prévio, que incluiria: um ensaio preparatório para um possível resultado positivo, uma adaptação prévia ao resultado positivo, informações sobre possíveis tratamentos e aconselhamentos pós-teste. O acompanhamento posterior poderia envolver uma continuidade da relação estabelecida na consulta pré-teste.


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O que deve ser abordado em um aconselhamento pré-teste?

Antes de tudo, deve ser uma consulta realizada com tempo e confidencialidade, respeitando os limites do paciente. Deve ser realizada em um tom positivo, sem ser obrigatória. Alguns pontos devem sem falta ser abordados na consulta e, portanto, uma lista poderia ser útil. Não se deve, no entanto, utilizar esta lista como forma preestabelecida de comunicação. Deve-se apenas usá-la como guia, uma vez que o mais importante desta lista seria trazer à tona alguns tópicos, deixando que o paciente levante suas próprias dúvidas e chegue a suas conclusões.

Os tópicos que devem ser abordados em um aconselhamento pré-teste são:

a) Aspectos relacionados ao teste - quanto a soroconversão e a janela imunológica, a sensibilidade e a especificidade do teste usado, valores preditivos positivo e negativo. Deve-se realçar quando e onde obter o resultado, assim como quem será o profissional responsável em fornecer o resultado.

b) Fatores de risco relacionados a maior exposição ao vírus como hábito sexual, uso de drogas injetáveis, transfusão sangüínea ou hemoderivados. Estes fatores são importantes para o indivíduo avaliar suas próprias condições de risco. Porém deve-se lembrar que muitas vezes não é possível determinar um fator com tanta facilidade, eventualmente até por não se conhecer o histórico sexual do próprio parceiro.

c) Aspecto confidencial - deve-se enfatizar a preservação da privacidade do paciente e da confidencialidade do resultado.

d) Ensaio de resultado positivo - caracterizar as diferenças entre portador do HIV e AIDS, assim como a possibilidade de tratamento para maior sobrevida e melhor qualidade de vida. Explicar sobre o acompanhamento médico e multiprofissional. Levantar alguns aspectos sobre tratamento medicamentoso e período de tempo livre da doença (AIDS). Determinar com o paciente quais seriam os possíveis efeitos da infecção sobre suas vidas.

e) Transmissão da infecção - deve-se discutir este aspecto, principalmente sobre transmissão sexual. Aqui devem ser levantadas questões e explicações sobre sexo mais seguro, uso de preservativo e transmissão materno-fetal (este último tópico especificamente para homens e mulheres que desejem ser pais).

f) Discussão geral sobre promoção de saúde -fumo, alcoolismo, nutrição, etc.

Todos estes aspectos devem ser abordados previamente à realização do teste anti-HIV. Nesta ocasião os pacientes encontram-se mais disponíveis para esclarecer dúvidas a respeito da doença, assim como para conhecer mecanismos preventivos da infecção.


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Quais são os testes disponíveis para a detecção da infecção pelo HIV e como são suas respectivas técnicas?

Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: testes de detecção de anticorpos; testes de detecção de antígenos; técnicas de cultura viral; testes de amplificação do genoma do vírus. As técnicas rotineiramente utilizadas são baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus. Estas técnicas apresentam excelentes resultados e são menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porém detectam a resposta do hospedeiro contra o vírus, e não o próprio vírus diretamente. As outras três técnicas detectam diretamente o vírus ou suas partículas. São menos utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situações específicas (tais como: exames sorológicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, medição de carga viral, etc.). A seguir, cada técnica será explicada separadamente.

I) Testes de detecção de anticorpos:

a) ELISA (teste irnunoenzimático) - esta técnica tornou-se possível após o isolamento do HIV em 1983/84, sendo amplamente utilizada a partir do final do primeiro semestre de 1985. Este teste utiliza antígenos virais (proteínas) produzidos em cultura celular (testes de primeira geração) ou através de tecnologia molecular recombinante. Os antígenos virais são adsorvidos por cavidades existentes em placas de plástico e, a seguir, adiciona-se o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos específicos, estes serão fixados sobre os antígenos. Tal fenômeno pode ser verificado com a adição de uma antiimunoglobulina humana conjugada a uma enzima (p. ex. peroxidase). Em caso positivo ocorre uma reação corada ao se adicionar o substrato específico da enzima. Esta técnica é amplamente utilizada em nosso meio como teste inicial para detecção de anticorpos contra o vírus. Apresenta atualmente (testes de última geração) altas sensibilidade e especificidade.

b) Western-blot - este ensaio envolve inicialmente a separação das proteínas virais por eletroforese em gel de poliacrilamida, seguida da transferência eletroforética dos antígenos para uma membrana de nitrocelulose. Em um terceiro momento a membrana é bloqueada com proteínas que são adsorvidas por sftios não ocupados pelos antígenos. Posteriormente a membrana é colocada em contato com soro que se deseja pesquisar. As reações antígeno-anticorpo são detectadas por meio da reação com antiimunoglobulina humana, conjugada com um radioisótopo ou uma enzima. A revelação é feita por auto-radiografia ou por substrato cromogênico. Geralmente utilizado em nosso meio para confirmação do resultado dos testes ELISA, ou seja, teste confirmatório da infecção. Também com alta especificidade e sensibilidade, porém na prática considera-se com maior especificidade.

c) Radioimunoprecipitação - a detecção dos anticorpos decorre de reações com antígenos radioativos. Estes antígenos são obtidos de células infectadas mantidas, na presença de radioisótopos durante a síntese de proteínas virais. Precipitados formados da reação desses antígenos com anticorpos específicos são sedimentados, dissociados com detergente e depois analisados por eletroforese em gel de poliacrilamida. Segue-se a auto-radiografia. Em alguns locais é um técnica também bastante utilizada para confirmação de diagnóstico.

d) Imunofluorescência indireta - fixadas em lâminas de microscópio, as células infectadas (portadoras de antígenos) são incubadas com o soro que se deseja testar. Depois são tratadas com outro soro que contenha anticorpos específicos para imunoglobulina humana (anti-lg) conjugados a um fluorocromo. A presença dos anticorpos é revelada por meio de microscopia de fluorescência. Também amplamente utilizada em alguns serviços como teste inicial.

e) Outros testes para detecção de anticorpos - um grande número de testes rápidos para estudos de campo e triagens de grandes populações tem sido desenvolvidos, geralmente baseados em técnicas de aglutinação em látex e hemaglutinação.

2) Testes de detecção de antígeno:

a) Pesquisa de Antígeno p24 - este teste quantifica a proteína viral presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta proteína esteja presente no plasma de pacientes em todos os estágios da infecção pelo HIV, sua maior prevalência ocorre antes da soroconversão e na fase final da doença, o teste é feito com a técnica de ELISA (imunoenzimático).

3) Técnicas de cultura viral:

a) Cultura de células mononucleares de sangue periférico para isolamento do HIV - esta técnica foi inicialmente utilizada para caracterizar o HIV como agente causador da AIDS. As culturas são observadas quanto a evidência de formação sincicial (células gigantes multinucleadas), presença de atividade da transcriptase reversa e produção de antígeno p24 em sobrenadantes. São consideradas positivas quando dois testes consecutivos detectam a presença dos achados acima descritos em valores superiores ao limite de corte (cut-off).

b) Cultura quantitativa de células - é uma técnica que mede a carga viral intracelular, através de diluição seriada decrescente de uma população de 106 células do paciente infectado. Considera-se como positivo, a menor diluição capaz de isolar alguma célula infectada.

c) Cultura quantitativa de plasma - técnica semelhante a anterior, porém utilizando alíquotas decrescentes de plasma. Considerase como positiva a menor diluição capaz de infectar células mononucleares.

Nenhum desses exames é considerado superior à sorologia de rotina em termos de acurácia, porém, podem ser úteis para esclarecimento de resultados indeterminados e monitorização virológica em ensaios clínicos/terapêuticos.

4) Testes de amplificação do genoma do vírus:

a) Técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) - desenvolvida no final da década de 1980, representou um grande avanço no diagnóstico de muitas doenças, incluindo a infecção pelo HIV. A técnica inicialmente descrita era realizada da seguinte forma: após tratamento inicial da amostra, o RNA viral era transcrito em seu DNA complementar (CDNA) pela ação da enzima transcriptase reversa. Posteriormente era amplificado em duas reações em cadeia de polimerase consecutivas, utilizando oligonucleotídeos iniciadores (primers) e a enzima Taq polimerase. Ao final, um fragmento de bases em gel de agarose era obtido, sendo revelado nas amostras positivas para o RNA-HIV-1 pelo brometo de etídio em luz ultravioleta. Portanto, pode-se dizer ser uma técnica que "multiplica" in vitro a quantidade de material genético viral existente (RNA-HIV-I), tornando mais fácil sua detecção. Tem grande importância em diversas situações, tais como em dúvidas de diagnóstico (no adulto e na criança), medição de carga viral durante o seguimento médico, etc. Vale ressaltar que posteriormente foram desenvolvidos vários outros métodos para a execução desta técnica, permitindo detecções virais qualitativas e quantitativas.


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Qual a possibilidade de existência de resultados falso-positivos ou falso-negativos nos exames anti-HIV?

Inicialmente, é necessário avaliar algumas definições básicas sobre os testes aplicados de forma rotineira. Deve-se primeiro considerar o significado de especificidade e sensibilidade. Estas são condições inerentes aos testes empregados, não variando de acordo com a população estudada e sendo de importância na interpretação dos resultados. A especificidade e a sensibilidade dos exames anti-HIV aumentaram muito nos últimos três a cinco anos, porém ainda não atingem I OO%. Por isto, ao avaliar um determinado exame é preciso levar em consideração as características da população submetida ao mesmo. Conclui-se, então, que o parâmetro mais importante na análise de um teste para o HIV é o seu Valor Preditivo Positivo, ou seja, a probabilidade de um teste de resultado positivo ocorrer num indivíduo verdadeiramente infectado. Como o valor preditivo de um teste varia conforme a população estudada, deve-se sempre avaliar os aspectos clínico-epidemiológicos individuais na interpretação dos exames anti-HIV.

A freqüência de testes falso-positivos em população de baixa prevalência é de 1/135.000. Exames ELISA falso-positivos estão relacionados à reação cruzada com anticorpos antiantígeno classe 11 de leucócitos (HLA-DR4 e Dqw-3), freqüentes em mulheres multíparas e pacientes politransfundidos. Altos níveis de auto-anticorpos também estão relacionados a resultados falso-positivos (p. ex. em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico). Indivíduos participantes de ensaios de vacinas anti-HIV também podem apresentar resultados falso-positivos, em função da soroconversão pós-vacinal.

Resultados falso-negativos em população de alta prevalênciá acontecem em 0,3% dos casos. Em populações de baixa prevalência a ocorrência varia entre 1/40.000 e 1/1 50.000. A janela imunológica é a causa mais comum de resultados falso-negativos. Outras causas incluem agamaglobulinemia, transplante de medula óssea e pacientes infectados por cepas de baixa homologia genética (infecção por variantes do HIV-1 ou pelo HIV-2).

Resultados indeterminados também têm sido descritos (ELISA positivo e Westem-blot indeterminado ou negativo) nas seguintes situações: pacientes em fase de soroconversão; pacientes em fase terminal da doença; reação cruzada com aloanticorpos; pacientes com doenças auto-imunes; infecção pelo HIV-2; participantes de ensaios com vacinas anti-HIV.


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O que é soroconversão?

É a positivação da sorologia para o HIV. A soroconversão é acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vírus no plasma (carga viral), seguida pela recuperação parcial dos linfócitos T CD4+ no sangue periférico. Esta recuperação é devida tanto à resposta imune celular quanto à humoral. Nesta fase observa-se o seqüestro das partículas virais e das células infectadas (CD4+) pelos órgãos linfóides responsáveis por nossa imunidade, particularmente os linfonodos.


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O que é janela imunológica e quanto tempo leva para um exame tornar-se positivo?

É o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão (também chamada de janela biológica). O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tomar-se positiva é de seis a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2,1 meses. Os testes utilizados apresentam geralmente níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros 5,8 meses após a transmissão. Já foi demonstrada a possibilidade de soroconversão tardia mesmo após anos da infecção, porém estes resultados não foram confirmados posteriormente pelos próprios autores.

Em função do exposto, não há dúvida quanto à necessidade de um período de seguimento sorológico, com a repetição do exame a determinados intervalos. Geralmente este período de acompanhamento é de 18 meses após a última exposição considerada de risco. A periodicidade da realização do exame anti-HIV é variável de acordo com o serviço de saúde. Em nossa unidade, os exames são feitos no momento inicial (quando o paciente procura o serviço) e após três, seis, 12 e 18 meses, caso não exista outra exposição de risco.


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Como deve ser comunicado um resultado de exame positivo?

O momento da revelação do diagnóstico é de fundamental importância para o paciente. Neste momento uma nova realidade será inserida em sua vida. Portanto, a forma de comunicação e o estado emocional do paciente, anterior à realização do exame, podem ínfluenciar em sua reação frente ao resultado.

Inicialmente, deve-se verificar junto ao paciente quais as circunstâncias da realização do exame e as suas expectativas relativas ao teste. Estes dados podem facilitar a tarefa médica, favorecendo a percepção do estado do paciente e alertando para as possíveis respostas. Mesmo durante o período de espera do exame muitos sentimentos são despertados, dentre eles: ansiedade; medo; angústia; fantasias; crenças e valores acerca do resultado, da infecção pelo HIV e da própria morte. Todos estes sentimentos são intensificados no momento do diagnóstico. O médico deve, portanto, estar atento ao estado emocional do paciente durante e após a comunicação. É importante possibilitar a construção de uma relação de ajuda no contato com o paciente, servindo de continência para suas angústias e respeitando suas peculiaridades. O acompanhamento psicológico pode ser necessário após a comunicação do diagnóstico, eventualmente até mesmo desde o momento da solicitação do exame. Deve-se, sempre que possível, discutir esta possibilidade com o paciente, oferecendo-lhe a oportunidade de um seguimento psicológico.

A informação do resultado deve ser precisa, deixando sempre claro se é confirmado ou inconclusivo, principalmente se há necessidade de repetição de exame. Desta forma, são evitadas dúvidas ou expectativas relacionadas a um novo teste.

As informações que o paciente possui sobre a infecção pelo HIV/AIDS também são de fundamental importância. Deve-se averiguar se são corretas, dando-lhe as orientações necessárias e enfatizando sobre as possibilidades de tratamento e de controle da doença. Assim pode-se tentar desmistificar a associação freqüente entre diagnóstico, doença e morte. Sabe-se, contudo, que estas orientações nem sempre são assimiladas completamente pelo paciente, sendo muitas vezes retomadas no aconselhamento pós-teste. Entretanto, é imprescindível para alguns pacientes ouvir várias vezes sobre estas questões, eventualmente de diferentes profissionais de saúde, com o fim de facilitar seu entendimento.

Vale ressaltar que o processo de comunicação do diagnóstico pode também influenciar na aderência do indivíduo ao tratamento. Nota-se até que alguns pacientes só conseguem retomar ao seguimento médico após algum tempo ou após o aparecimento dos primeiros sintomas.

Uma vez tomados todos estes cuidados, a informação do diagnóstico poderá ter um menor impacto para o paciente, favorecendo a aderência e o processo terapêutico.


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O que é aconselhamento pós-teste e o que deve ser abordado com os pacientes testados negativos?

O aconselhamento pós-teste faz parte de um atendimento ao paciente voltado para a orientação frente ao resultado do exame anti-HIV. Os objetivos deste aconselhamento são: fornecer informações sobre a infecção pelo HIV/AIDS; esclarecer as dúvidas existentes; orientar sobre as formas de prevenção; explicar sobre os comportamentos de risco, levantando as questões relativas ao sexo mais seguro. O enfoque poderá variar de acordo com o resultado do teste. Ainda não é bem definido se o aconselhamento pós-teste é capaz de gerar mudanças de hábitos de risco, principalmente nas pessoas com resultados negativos. Porém, tem-se como consenso a necessidade de reforçar os aspectos citados com a finalidade de obter uma mudança nos comportamentos de risco, conseqüentemente diminuindo a incidência da infecção.

No caso de resultado negativo, os aspectos preventivos deverão ser ressaltados. É importante investigar o motivo da realização do exame para os pacientes com testes negativos, procurando perceber se o mesmo mantém ou manteve algum comportamento de risco. Esta observação tem como objetivo realçar as medidas preventivas de forma direcionada para os comportamentos específicos. Também deve-se avaliar a possibilidade do paciente estar durante o período de janela imunológica, explicando seu significado e verificando a necessidade de programar novas testagens sorológicas. É sempre necessário reforçar o valor da prevenção e das mudanças de hábitos de risco, procurando não gerar medo, mas tão-somente a necessidade de cuidados próprios.

Com os pacientes testados positivos, os mesmos cuidados básicos devem ser tomados. Porém, o conselheiro deve estar atento aos aspectos psicológicos do paciente neste contato, procurando observar suas expressões não-verbais e verbais e percebendo através de seu relato as fantasias, crenças e valores acerca do HIV/AIDS. Deste modo, pode-se notar como o paciente está vivenciando o diagnóstico e se há necessidade de encaminhamento à outro profissional da equipe (psicólogo, assistente social).

Para ambos os casos, é importante que o conselheiro permita durante o aconselhamento que o paciente se expresse e diga o que compreendeu sobre as orientações e informações recebidas. O conselheiro poderá assim perceber e intervir nas dúvidas e compreensões errôneas do paciente. Os aspectos do aconselhamento devem ser retomados sempre que necessário ao longo do acompanhamento.


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Quem deve ser o conselheiro nestas situações?

Qualquer profissional de saúde (médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social e educador) deve estar habilitado a realizar o aconselhamento. Para isto, é preciso dispor de conhecimentos éticos, especificamente dos aspectos relacionados à AIDS. Deve-se utilizar uma linguagem comum à equipe, adequando-se ao paciente e às questões a serem abordadas. Este profissional também deve estar apto a perceber, durante o aconselhamento, expressões de ansiedade ou outros sintomas que possam indicar a necessidade de encaminhamento do paciente para uma avaliação psicológica com possível seguimento.


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Como se deve proceder na busca dos contatantes de um indivíduo com teste positivo?

É fundamental discutir com o paciente a importância de comunicar seu resultado positivo às pessoas com quem ele tenha mantido contatos de risco. Porém, por se tratar de um tópico extremamente delicado, o profissional responsável pela busca deve procurar estabelecer um vínculo com o paciente antes de discutir este assunto. Pode-se, para tal, tentar compreender os motivos que trouxeram a pessoa até a realização do exame, estando atento à sua história de vida.

Geralmente, a culpa é um sentimento presente nos pacientes, em função da possibilidade de terem contaminado outra(s) pessoa(s). Este sentimento pode tanto mobilizá-los como paralisá-los frente à necessidade da comunicação. É neste exato momento que o paciente expõe seu estilo de vida, sua sexualidade, seus relacionamentos e também suas dificuldades em relação a estes. Muito comumente, com a revelação do diagnóstico revela-se um modo de vida escondido até então. É igualmente importante verificar o significado que a pessoa atribui ao seu diagnóstico. Após ter tomado conhecimento dos fatores citados anteriormente, o profissional terá maior possibilidade de efetuar uma abordagem mais eficiente.

A partir disto pode-se, então, introduzir a discussão da necessidade de informar ao(s) contatante(s). Deve-se, no entanto, procurar não exigir do paciente que a comunicação seja feita logo após a informação de seu próprio diagnóstico. Desta forma evita-se que o paciente seja confrontado simultaneamente com sua soropositividade e com a necessidade de comunicar a outro(s) seu diagnóstico. Pois certamente, estas novas situações juntas seriam demasiadamente angustiantes e desestruturantes. É fundamental que seja fomecido ao paciente um tempo para que ele possa elaborar sobre a nova condição. Ainda na tentativa de aliviar a culpa vivenciada pelo paciente, o profissional deve assinalar que até o momento o paciente desconhecia seu diagnóstico e que em uma relação as pessoas são co-responsáveis pelos cuidados próprios. Também com o objetivo de minorar o sofrimento, pode-se ressaltar que a testagem de seu(s) parceiro(s) tem a possibilidade de resultar negativa após o período de seguimento.

Nesta situação, determinadas questões externas somam-se às dificuldades intemas do paciente. A discriminação, o isolamento, o preconceito e o abandono são algumas destas questões que devem ser consideradas. Pois, em alguns casos elas podem se tornar reais frente à comunicação ao contatante, gerando até mesmo dificuldades materiais para o paciente. Mais uma vez o profissional deve ser capaz de permitir ao paciente refletir sobre todas as possibilidades e também de reconhecer o momento de indicar um acompanhamento psicológico.


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Como deve ser passado o resultado para familiares e contatantes caso o paciente solicite ajuda?

É fundamental considerar a relação existente entre o paciente e a famfiia e/ou o contatante. Desta forma pode-se compreender as dificuldades que o levaram a solicitar ajuda para a comunicação do diagnóstico. Geralmente, o diagnóstico remete a vivências ocultas relativas à singularidade do indivíduo, muitas vezes vinculadas à intensos sentimentos de culpa. Também com o diagnóstico podem-se tornar evidentes questões relacionadas à afetividade, aos valores pessoais, aos limites, ao adoecimento e à morte. Soma-se a isto o temor da discriminação e da exclusão social.

Diante deste quadro, o profissional deve preferencialmente atuar como um facilitador para que o próprio paciente comunique ou, caso este não consiga, comunicar na presença do mesmo. Deve ainda orientar os familiares e/ou contatantes sobre o estado de saúde do paciente, os tratamentos, as forrnas de transmissão e os cuidados necessários. É extremamente importante que o profissional esteja habilitado para intervir de acordo com as situações emergentes específicas, detectando a necessidade de acompanhamento psicológico e social. É fundamental respeitar os limites da família e do(s) constatante(s) referentes a esta nova realidade. A reação emocional das pessoas envolvidas pode ser semelhante à do paciente, ocorrendo uma intensificação dos sentimentos citados anteriormente. O profissional também deve estar apto para detectar a necessidade de acompanhamento dos familiares/contatantes, oferecendo-lhes esta oportunidade sempre que possível.


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Divulgação

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